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Apuntes: 

INTRODUCCIÓN A LA SISTÉMICA Y TERAPIA FAMILIAR.

Profesor: Luis Cibanal.

TEMA 6: LA PRIMERA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR

1. La primera entrevista determina, en gran manera, el tratamiento.
2. La familia se presenta a la terapia:
en el nivel verbal: DESEA EL CAMBIO.
en el nivel analógico: ACTITUD NEGATIVA AL CAMBIO
3. La tarea del terapeuta es tomar a su cargo la terapia.
4. La familia debe empezar a sentir que es posible el cambio.
5. No es necesario iniciar la primera entrevista con gran cantidad de información sobre la familia.
6. Si el nivel de angustia es alto, puede ser adecuado sumergirse,
temporalmente, en la historia de alguno de los miembros.
7. Hay que catalizar el presente y no buscar causas en el pasado.
8. Observar más el proceso NO VERBAL que el contenido VERBAL.
9. Diagnóstico y tratamiento se entrecruzan.
10. El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalidad.
1 1. Observar el lugar y la forma de ubicación de cada miembro.
12. Se puede empezar haciendo una pregunta de tipo general: ¿Qué les trae por aquí?
13. Cada miembro debe sentir que participa en la exploración de los problemas.
14. Si se observa demasiada incomodidad en la familia, se dará un paso atrás, y se utilizarán operaciones de sostén.
15. REGLA DE ORO: La familia debe partir con el deseo de volver a la siguiente sesión.

6.1. EL PRIMER CONTACTO.

El primer contacto con el terapeuta familiar provendrá directamente de un miembro de la familia o a través de un tercero que la deriva. El PRIMER CONTACTO TELEFÓNICO inicia una relación con la familia que debe ser entendida como relación terapéutica. Va más allá de la mera recogida de datos fríos sobre el paciente identificado. A la familia se le comunica que el modo de trabajar es recibiendo a toda la familia, entendiendo como tal a todos los miembros que viven bajo el mismo techo y unidos por vínculos de sangre. Sin embargo, en ocasiones puede no ser necesario hacer venir a un niño muy pequeño.

Una manera cómoda de proceder es declarar simplemente que se desea conocer a la familia del paciente con el fin de comprender mejor el problema. La aceptación o rechazo por parte de la familia empieza a proporcionar datos acerca de la actitud familiar ante el hecho consultado. Se destaca en este contacto telefónico, que queremos ver a toda la familia al menos una vez, dejando así la posibilidad de dividir el sistema total en subsistemas en función de lo que la dinámica de la terapia vaya aconsejando como más conveniente.

Un ejemplo de FICHA TELEFÓNICA es el siguiente:
1) Nombre completo y edad del paciente identificado
2) Estudios o profesión de P.I.
3) Motivo de consulta
4) Composición de la familia nuclear y extensa
5) Quiénes viven en la casa
6) Quién llama o pide la consulta
7) Quién los ha derivado
8) Domicilio y teléfono de contacto
9) Fecha de esta primera llamada
10) Miembros que se citan a la primera sesión
11) Citados para el día, mes, hora
12) Quién atenderá a la familia

6.2. CONSIDERACIONES GENERALES

Es importante tener en cuenta que esta fase inicial de la terapia determina grandemente el resultado del tratamiento. La primera entrevista en terapia familiar es una situación única.

El hecho de que la familia acuda a terapia implica el previo reconocimiento de dificultades o problemas existentes dentro de la familia (seguramente localizados en un miembro) y cierta capacidad de integrar una actividad que requiera un esfuerzo cooperativo.

Puesto que la sintomatología es el medio por el que se mantiene la "homeostasis familiar", la familia presentará una actitud negativa frente al cambio aunque verbalmente expresen lo contrario. Así, pues, la familia, en este primer encuentro dirige sus esfuerzos hacia la anulación de la actividad del terapeuta como promotor del cambio.
KEMPLER afirma: "LA LABOR DE LA FAMILIA ES TRATAR DE DESTITUIRNOS; NUESTRA LABOR COMO TERAPEUTAS ES RECHAZAR EL SER DESTITUIDOS".

El nuevo sistema constituido por el "grupo familiar" + el "terapeuta familiar" presenta distintas propiedades: La familia es responsable de iniciar por sí misma el tratamiento y de esforzarse, con la ayuda del terapeuta, por dilucidar su propia visión de sus problemas y por definir lo que desea modificar, es decir, debe definir los objetivos del tratamiento. La tarea inicial del terapeuta es instituirse a sí mismo como terapeuta, es decir, tomar a su cargo el proceso terapéutico.

Por tanto es necesario que la primera sesión sea un encuentro terapéutico "funcionante"; o sea, un encuentro real de personas, de tal manera que la familia empiece a sentir que es posible el cambio, sin que por ello tenga que ser destruido totalmente su sistema actual.

Iniciar la primera sesión con la menor cantidad posible de información sobre la familia es una practica muy útil para el terapeuta. Por tanto, no debe ir armado, a la primera entrevista, con una extensa historia de la familia derivada por otro terapeuta. Esto le permite sensibilizarse frente a la singularidad del nuevo sistema del que forma parte. El terapeuta tiene ante sí las interacciones verbales y no verbales de los miembros de la familia, lo cual le revela las zonas familiares de debilidad y fuerza; y esto le permite poder prescindir de una "historia" antes de poder ofrecer tratamiento. No obstante, puede ser necesario, cuando el nivel de angustia de la familia es alto, sumergirse temporalmente en la historia de algún miembro de la familia con el fin de reducir la tensión de la sesión. Esta exploración histórica puede desarrollar un sentimiento de identidad de la familia: por ejemplo, una hija puede adquirir una visión nueva de su papel en la familia al escuchar a su madre las experiencias que tuvo cuando ésta era joven.

La "historia" narrada por cualquier miembro es siempre "para la familia", antes que para el terapeuta; su finalidad es siempre catalizar el presente y no buscar causas en el pasado.
Debe usarse con mucho cuidado la exploración histórica para evitar que la familia o el terapeuta huyan del presente.

Las claves para el diagnóstico que el terapeuta necesita obtener, las encuentra más en el proceso no verbal que en el contenido verbal. Debe determinar el grado de homeostasis que opera dentro del sistema familiar. Necesita apreciar los modelos de comunicación, las alianzas internas, las coaliciones, los papeles que desempeñan los miembros de la familia y el modo en que el sistema lo afecta como terapeuta.

El terapeuta debe saber captar las discrepancias entre la comunicación digital y la analógica de los miembros de la familia, recordando que son las imágenes no verbales que una persona da de sí y de su lugar dentro de la familia las que restan menos censuradas e inhibidas. No obstante, el terapeuta; familiar no trata de separar el diagnóstico del tratamiento; no debe esperar hasta haber descubierto y clasificado mentalmente lo que le parece que está ocurriendo: toma cada fragmento del cuadro que tiene ante sí, y reflexiona, junto con la familia, sobre él a medida que se va componiendo de una forma nueva.

El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalidad y que él no está simplemente tratando a un individuo "en presencia de su familia". Debe evitar ser atrapado por la información secreta que un miembro puede dar sobre otro, ya sea por teléfono o de cualquier otra forma. Por tanto, expresará a la familia que cualquier cosa que un miembro comparta con él, será considerada propiedad de todo el grupo y, en consecuencia, compartida. Esto es así, puesto que una información privada importante que no pueda utilizar, dificulta al terapeuta su espontaneidad y libertad de movimiento durante las sesiones.

La familia se puede presentar al tratamiento en dos formas:

a) Forma sintomático: en función de "un miembro" con problemas.
b) Forma interaccional: en función de las dificultades que existen dentro de una relación, entre el matrimonio, entre padres e hijos, etc.

Generalmente, el terapeuta se encuentra con la primera alternativa, en la que la familia considera que la fuente de todos sus problemas está localizada en uno de sus miembros. Fácilmente, la familia siente que sus problemas se resolverían si el individuo sintomático desaparece o cambia mágicamente. Sin embargo, el terapeuta familiar considera que la sintomatología individual da la pista de zonas disfuncionales dentro de las relaciones internas de la familia.

El manejo del "paciente identificado" enfrenta al terapeuta familiar con problemas particulares desde el principio del tratamiento. Frecuentemente, "el paciente identificado" experimenta un alivio al percibir que el terapeuta no comparte la opinión que tiene su familia del lugar que ocupa dentro del sistema familiar. Es, por tanto, importante que el terapeuta sepa transmitir tal mensaje desde la primera sesión.
Al preguntar a los miembros de la familia cómo ven el problema, sorprende comprobar que el "paciente identificado" presenta, en la mayoría de las ocasiones, una opinión radicalmente diferente de la de los otros miembros. A partir de la nueva visión que ofrece el "paciente identificado', la familia puede empezar a considerar sus problemas.

Cuando una familia aplica a uno de sus miembros la etiqueta de "paciente", es posible considerar a los síntomas del paciente identificado como un recurso para mantener el sistema o mantenido por el sistema. El síntoma puede constituir una expresión de una disyunción familiar. 0 puede haberse desarrollado en un miembro individual debido a sus características particulares, y luego, ser apoyado y mantenido por el sistema familiar.

La meta de la intervención del terapeuta es la familia. Aunque no debe ignorar a los individuos, el terapeuta se ocupa sobre todo de realzar el funcionamiento del sistema familiar. Para transformar el sistema familiar, el terapeuta debe intervenir de tal modo que desequilibre el sistema. No obstante, todo terapeuta que no tenga la capacidad de proporcionar a la familia un intenso sentido de respeto para cada uno de ellos como individuos y demostrarles su firme voluntad de cura, perderá a la familia en el proceso de transformación. Por todo ello, es importante que al finalizarla primera entrevista cada miembro sienta que ha participado con el terapeuta en la exploración de los problemas.

6.3 FASES DE LA PRIMERA ENTREVISTA

Una sesión inicial puede dividirse en cuatro etapas:

A) Primera etapa:

El terapeuta sigue las reglas culturales de relación social.
En esta etapa la preocupación del terapeuta es lograr que la familia se sienta cómoda. Se presenta y ayuda a la familia a presentarse ante él.

Cuando la familia toma asiento, el terapeuta familiar debe prestar atención al modo en que se ubican. Les dirá que se sienten donde quieran, estando las sillas colocadas en forma semicircular. A menudo, su ubicación puede proporcionar algunos datos acerca de los vínculos existentes en la familia.

El terapeuta puede utilizar los primeros minutos para charlar informalmente. Si se utiliza algún equipamiento especial, como grabadores o filmadoras, debe explicar de qué se trata. No permitirá que nadie empiece a comentar el problema hasta tanto no haya obtenido de cada miembro alguna respuesta "social".

B) Segunda etapa:

Se obtiene, la visión individualizada del problema.
El terapeuta interroga a cada miembro de la familia acerca de cuáles son en su opinión los problemas de la familia. La primera pregunta del terapeuta es planteada, por lo general en términos genéricos, y no es dirigida claramente a ningún miembro de la familia en particular. Puede comenzar de diversas maneras. Por ejemplo, puede decir: "Bueno, veamos qué es lo que los ha traído aquí". 0 de una manera más personal : ¿En que puedo serles útil?".  Otra forma consiste en decirles: "Quise que hoy vinieran todos los miembros de la familia para ver que opina cada uno de ustedes sobre la situación ".

El terapeuta presta una atención especial a las semejanzas y diferencias de la forma en que cada miembro presenta los problemas. También, está atento al contenido" de la presentación del problema por parte de la familia, pero sobre todo, observa el modo en que se comporta la familia.

Si, por ejemplo, fueron los padres los primeros en exponer el problema, el terapeuta interrogará a un tercer miembro para conocer su opinión. Por lo general, no conviene que esta persona sea el paciente identificado, ya que si los padres se han centrado en un niño caracterizándolo como el problema, éste se encuentra en una posición defensiva. Si el terapeuta establece contacto con éste, puede sentir entonces que el terapeuta se une a la coalición que lo acusa. El contacto previo con otro miembro de la familia puede permitir que se manifieste otro punto de vista acerca del problema, abriendo así una nueva área de los problemas de la familia.

En esta etapa, el terapeuta no hará ninguna interpretación o comentario para ayudar al individuo a ver el problema bajo una perspectiva diferente. Debe aceptar simplemente lo que le dicen, aunque puede preguntar sobre un punto que le parezca confuso.

Nunca debe preguntarle a alguien cómo se siente con respecto a algo, sino que se limitará a recoger hechos y opiniones. Si alguien interrumpe al que está hablando, el terapeuta no intervendrá de inmediato: lo dejará hablar un poco para observar brevemente la índole de la interrupción y luego intervendrá para pedir al que estaba hablando antes que continúe, diciendo, cordialmente, al que interrumpió que ya le llegará su turno. No se deben permitir disertaciones prolongadas.

El terapeuta debe ponerse en contacto con cada uno de los miembros de la familia presentes, incluso los niños más pequeños. Es posible que no convenga interrogar a un miembro muy pequeño acerca de su opinión sobre el problema, pero el terapeuta puede intercambiar algunas palabras o gestos efectivos con él, para hacerle sentir que forma parte de la sesión.

En esta segunda etapa el terapeuta sólo quiere conocer la opinión de cada entrevistado. Por tanto, todos deben tener oportunidad de manifestarse.

C) Tercera etapa:

Se explora la estructura familiar favoreciendo la interacción entre los miembros.
Así como en la etapa anterior el terapeuta manejaba directamente la conversación, para pedir a cada miembro su visión del problema, en la tercera etapa el terapeuta debe dejar de ser el centro y conseguir que todos dialoguen sobre el problema. Es decir, deberá procurar que todos los miembros se "trencen" cada vez más en la conversación.

Los integrantes de una familia no pueden describirle al terapeuta sus secuencias y pautas de conducta porque las desconocen. Esta información sólo se obtendrá observando cómo se conducen entre sí; la conversación entre los miembros del grupo servirá para que el terapeuta repare en la clase de secuencia existente en esa familia.

La técnica de organizar a la familia en subsistemas también ayuda a ampliar el foco del problema. Un ejemplo que pone Haley es el siguiente: En una familia en la que falta el padre, la madre dice que no se explica por qué su hija no le hace caso y le miente. El terapeuta puede intervenir diciendo: "Quiero que elija una de las mentiras y hable de ella con su hija". En cuanto madre e hija comienzan a conversar, la abuela excesivamente dedicada a su nieta se entremeterá para interrogar ella misma a la niña o criticar el modo en que le habla la madre. Cuanto más difícil sea impedir que la abuela se entrometa, tanto más arraigada estará esa pauta en la familia. Si el terapeuta logra frenar la intromisión y madre e hija pueden conversar entre sí, aquél habrá dado simultáneamente dos pasos: establecer un diagnóstico y comenzar un cambio.

Aunque el terapeuta familiar presta atención a lo que dicen los miembros de la familia, su principal preocupación es la de intentar comprender el modo en que funciona la familia. Al orientar a determinados miembros para que hablen entre sí pone a prueba sus "hipótesis" acerca del modo en que la familia funciona. Indaga áreas de discrepancia, observa de qué modo se maneja esa discrepancia y cómo resuelve la familia un problema. También recopila información para su estrategia posterior, que puede consistir en incluir a otro miembro en la negociación en curso o en explorar una díada diferente. Examina el grado de "diferenciación y autonomía" individual", trazado de limites y flexibilidad. Pero al mismo tiempo explora las configuraciones disfuncionales.

La familia asiste a la primera entrevista con un paciente identificado. Sus objetivos y los del terapeuta no son los mismos. La familia se ha organizado centrándose en el paciente identificado y en ciertos casos se empeña en mantener este foco. El terapeuta de familias, por el contrario, considera desde un comienzo que el paciente identificado responde a aspectos disfuncionales de las transacciones familiares, y qué el mejor modo de enfocar los problemas del paciente identificado es el de esclarecer y cambiar estos aspectos disfuncionales. A menudo, esta etapa de la sesión oscila entre estos dos puntos: el terapeuta de familia extiende el foco de exploración desde el paciente identificado a diferentes aspectos de la organización familiar; la familia centra nuevamente el problema en el paciente identificado.

La familia ha acudido a terapia debido a su fracaso en la resolución del problema con el paciente identificado. Al ampliar la visión del problema, el terapeuta hace surgir la esperanza de que un modo diferente de abordar el problema permitirá encontrar una solución.

Se deben explorar los puntos de stress, pero el terapeuta debe tener conciencia del nivel de stress que la familia puede tolerar. Cuando los miembros de la familia se sienten demasiado incómodos el terapeuta debe dar un paso atrás, utilizando a menudo operaciones de sostén, hasta el punto en el que la familia se sienta nuevamente cómoda.

Finalmente, todas las operaciones terapéuticas deben efectuarse teniendo una clara conciencia del hecho de que la primera regla de la estrategia terapéutica es la de que la familia parta con el deseo de volver en la sesión siguiente.

D) Cuarta etapa:

La familia junto con el terapeuta lijan los objetivos.
Al final de la primera entrevista es importante obtener de la familia una formulación suficientemente clara de los cambios que quieren alcanzar mediante la terapia:

El problema a ser resuelto por el terapeuta debe ser uno que la familia desee solucionar, pero planteado en forma tal que lo haga resoluble. Haley comenta, claramente, que ninguna categoría de diagnóstico tradicional es un problema resoluble. Así, por ejemplo, si una familia define como problema la "angustia" de uno de sus miembros, el problema será el modo en que se manifieste esa angustia y la reacción de la persona angustiada. El mismo autor pone otro ejemplo: Una "fobia escolar" no es un problema que podamos resolver, pero sí es un problema operacionalizable el del niño que no quiere ir al colegio.

Una de las razones por la que debe especificarse claramente el problema es que así podremos saber si se ha conseguido el objetivo; si este es confuso, también lo será la evaluación de los resultados.
Si al término de la primera entrevista se tiene una idea lo suficientemente clara del problema, se pueden fijar otros elementos del contrato terapéutico como son la duración, frecuencia y número de sesiones.

Con respecto a la duración de la terapia, más que hablar de un tiempo en meses, es aconsejable fijar un número concreto de sesiones. Como orientación podemos situar 5 sesiones para casos poco graves, y entre 10 y 12 para los más graves, cronificados y en los que la familia "ha derrotado" a muchos terapeutas anteriores. Así mismo, se les dice que si el problema se resuelve antes de finalizar el número acordado de entrevistas, no será necesario realizar las que faltan. No obstante, si al llegar a la última sesión acordada no se ha conseguido el objetivo propuesto se hará una valoración conjunta con la familia para decidir la conveniencia de continuar con alguna sesión más.

Bibliografía:

  • Minuchin -"FAMILIAS Y TERAPIA FAMILIAR"-Edit. Gedisa
  • Sue Walrond- Skinner -"TERAPIA FAMILIAR"- Edit.. Crea (El Ateneo)
  • Haley. -"TERAPIA PARA RESOLVER PROBLEMAS" Edit. Amorrortu.

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Última modificación: 13 de enero de 2013
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