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Apuntes:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO.

TEORÍA DE LAS NECESIDADES HUMANAS. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

Estructura de Contenidos:

  • Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

  • Diferencias entre diagnóstico de enfermería y diagnóstico médico.

  • Definición de diagnóstico como proceso.

  • Enunciado de un diagnóstico.

  • Responsabilidad diagnóstica.

Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

El cuidado del paciente es el foco central de la enfermería, los elementos científicos y humanistas son cuidar para, alrededor de, con el paciente (cliente)

El PAE es un método de identificación y resolución de problemas, para la identificación de problemas utilizamos la valoración y el diagnóstico, y en la resolución del problema incluye la planificación o proyección de objetivos, la intervención o ejecución, y la evaluación de resultados.

Pensamiento - acción deliberada - organización.
Improvisación - libre albredío.

El diagnóstico de enfermería es la especificación de la respuesta de la persona al problema que le está causando dificultad y que le lleva a buscar atención enfermera.

El objetivo de la enfermería es la especificación del cambio esperado en la respuesta o conducta de la persona.

El cambio se debe producir tras la actuación de la enfermera, se trata de la evolución esperada en términos medibles.

Un resultado es un componente mensurable que indica la resolución de un problema o progreso hacia ella.

Diferencias entre diagnóstico de enfermería y diagnóstico médico.

El diagnóstico de enfermería se centra en problemas relacionados con la adaptación y las limitaciones impuestas por la enfermedad y con el mantenimientos del bienestar.

El diagnóstico médico reconoce el proceso patológico y se centra en la etiología y en el trastorno orgánico, lo datos son valorados para identificar el problema del paciente y etiquetarlos en términos de un enfermedad específica.

Diagnóstico de enfermería  Diagnóstico médico
   
Varía No varía
Varios diagnósticos Un único diagnóstico
Orienta las actividades de enfermería Nos da idea de lo que ha de hacer el médico y la enfermera
No está consensuado, si según su estructura Consensuado, taxonomía y léxico común y universal

Valoración:

Recogida de información (historia enfermera, examen físico) objetiva y subjetiva, hay que tener criterio para saber que coger y que no, para al final llegar a una conclusión, hacer un resumen para poder hacer un diagnóstico de enfermería.

Diagnóstico:

Respuesta al problema de salud.
(P) Identificación de problemas.
(E) Identificación de causas, etiología.
(S) Manifestaciones, signos, síntomas.

Planificación:

Plan de acción tendente a reducir o eliminar dicho problema y a promover la salud.
Prioridades.
Objetivos: Generales (P), específicos (E).
Prescripción de actividades, criterios (como profesionales) y estándares (en cada situación).
Registro / anotación del plan de cuidados.

Ejecución:

Llevar a cabo las actividades.
Seguir recopilando información registrada (diagnóstico de enfermería).
Registrar la actividad.

Evaluación:

De los resultados del plan.
Nueva valoración, nuevos diagnósticos.

Definición de diagnóstico como proceso.

• Denominación del problema de salud que se encuentra en un sistema de clasificación de diagnósticos de enfermería.
• Proceso que conduce a un juicio clínico enfermero, camino para determinar un problema de salud del cliente y para evaluar los factores etiológicos que están influyendo en el problema.
• Cuando se usa el término diagnóstico de enfermería se presume una base teórica enfermera y se usa dentro de una contexto particular, el PAE.
• El proceso diagnóstico es el segmento del proceso enfermero que se ocupa de la valoración y del juicio diagnóstico. Incluye la recogida, interpretación y agrupamiento de la información. Después se da una nombre al problema.

Relación del diagnóstico con el modelo de cuidados.

El ejercicio de la enfermería no se produce ni en un vació moral ni cultural. Los valores y creencias de la enfermera sobre la naturaleza humana y la ayuda influyen en la identificación de problemas y en la resolución de situaciones.

Un marco conceptual proporciona una perspectiva o modelo, asimismo un modelo proporciona una guía abstracta para decidir que debe valorarse.
¿Qué es enfermería?
Formatos de valoración.
¿En qué problemas de salud pueden ayudarle la enfermería?
Marco conceptual de enfermería en la literatura.
Responsabilidad ética en el diagnóstico.
Propósito definido de forma explícita.

Enfoque sistemático.

El necesario un enfoque enfermero cuando se utiliza el proceso diagnóstico. El marco conceptual especifica el enfoque de enfermería y del diagnósticos enfermero (diagnósticos enfermeros reales o potenciales, adaptación invectiva, déficit de autocuidado). Los conceptos relevantes del proceso diagnóstico en cada marco son: Concepto de cliente, el cual debe evaluarse, y los objetivos de enfermería, los cuales describen los resultados que la valoración, el diagnóstico y el plan de cuidados pueden conseguir.

Enunciado de un diagnóstico.

Recogida de información, obtención de datos.

La valoración es un método sistemático de recolección de datos, consiste en la apreciación del individuo, familia o comunidad con el fin de identificar las necesidades de salud.

Estructura de la valoración.

Para poder hacer cualquier valoración hay que tener:
• Habilidades para la comunicación: Utilización de las técnicas adecuadas, ambiente confortable y seguro, realización de las preguntas adecuadas, el tener paciencia, saber escuchar.
• Habilidades para la observación: Usar los cinco sentidos, fijarse en el aspecto general, atención al leguaje corporal, considerar los modos de actuación.

Historia social.

La historia social toma al usuario como fuente principal de información, sus objetivos son:

• La identificación de modelos de salud y enfermedad.
• La identificación de la presencia de factores de riesgo para las alteraciones.
• La identificación de los recursos posibles.
Los componentes de la historia social son:
• Información biológica y demográfica:
• Dimensión social: Base educativa, situación económica, papel cultural que representa.
• Dimensión cultural: Vecindario, influencias, ayudas, lengua, trabajo...
• Dimensión psicológica: Estado emocional, imagen personal...
• Motivos y causas para buscar unos cuidados de salud.
• Lo que el usuario espera de las personas que van a realizar sus cuidados.
• Estado de salud presente del usuario.

Examen físico.

Es la exploración de todas las partes del cuerpo usando las técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación en busca de anomalías que puedan proporcionar información en relación a los problemas de salud. Sus objetivos son:
• Valorar los datos obtenidos en la historia social.
• Identificación de nuevos datos valorables.
• Diferenciar los descubrimientos normales de los que significan una alteración.
• Proporcionar un foco de atención para la reunión de datos clínicos o de laboratorio.

Debemos seguir un procedimiento sistemático, favoreciendo la comunicación y no fiándonos de la memoria.

Datos clínicos objetivos o de laboratorio.

Los datos clínicos objetivos o de laboratorio sirven de soporte de las alteraciones identificadas en la historia social y en el examen físico.

Sus objetivos son:
• recoger la información básica inicial, tanto de datos normales como anormales, para usarlos como modelo en la comparación de los próximos datos.
• Identificar alteraciones no reconocidas en la historia social y en el examen físico.

Objetivos del registro de datos.

• Favorecer la comunicación.
• Facilitar la prestación de una asistencia de calidad al paciente.
• Proporcionar mecanismos para la evaluación de la asistencia.
• Formación de un registro legal permanente (es fuente de datos para la investigación)

Validación de datos.

La valoración significa hacer una doble comprobación, en la que pueden aceptarse como verdaderos aquellos datos susceptibles de medición, los datos observados por otra persona (verbales y no verbales) pueden ser verdaderos o no. Las reglas para la realización de la validación son:
• Revisar los datos que son extremadamente anormales.
• Pedir la comprobación a otra persona.
• Es necesaria cuando hay contradicción entre los datos.
• Es necesaria cuando quien diagnostica tiene dudas acerca de su percepción.

Razonamiento crítico y valoración.

La capacidad de la enfermera para razonar de forma crítica es fundamental para que la valoración sea sistemática y continua.
¿Qué información necesito?
¿Cual es la mejor fuente de información?
¿Cual es el dato más importante que debo obtener?
¿Necesito otra información?
¿Es esta la mejor forma de tratar el problema?

Recogida de información, interpretación de datos.

Interpretar quiere decir dar el significado a un dato para determinar su sentido, antes de interpretar los datos de la valoración puede ser necesaria la clarificación de algún dato.
¿Qué quiere decir el paciente con matrimonia pobre?
¿Cuales son los sentimientos que el paciente clasifica “de ansiedad”?
Bajo la afirmación “tengo miedo a morir” ¿a qué es el temor?

Prioridades en la recogida de datos.

Una valoración de enfermería completa puede identificar muchas respuestas reales o potenciales del cliente, las cuales exigen una intervención enfermera.
La valoración de cada una de ellas puede ser difícil de manejar por lo que es preciso establecer un sistema para determinar que datos deben reunirse en primer lugar.

Jerarquía de Maslow (1943) describió las necesidades humanas en cinco niveles:

  1. Fisiológicas.

  2. De estima.

  3. De inocuidad o seguridad.

  4. De autorrealización.

  5. Sociales.

Agrupación de datos.

Se debe hacer una agrupación de datos en categorías de información que le ayudará a identificar el área del problema en la primera valoración.
¿Tiene este paciente un problema de percepción de la salud?
¿Un problema nutricional - metabólico?
¿Un problema sueño - descanso?
¿Un problema rol - relaciones?

La agrupación de datos dependerá de nuestros conocimientos, destreza, y preferencias.

  • Valoración según V. Henderson  Necesidades (Maslow)

  • Valoración según Gordon  Modelos funcionales de salud.

  • Valoración según D. Orem  Teoría del autocuidado.

Formulación de un diagnóstico.

El diagnóstico es la conclusión de la valoración y la construcción debe permitir planificar los cuidados, el proceso de resolución de problemas incluye una valoración exacta y profunda, un juicio crítico enfermero y un modelo de valoración.

La formulación del diagnóstico ha de ser concisa, específica y redactada con una terminología común a la enfermería y al resto de la profesiones sanitarias.

Problema: Déficit de autocuidado para mantener una entrada adecuada de aire...
relacionada con...
Etiología: Limitaciones de conocimientos, motivaciones y habilidades...
manifestada por...
Signos: Cianosis, roncus, disnea, ansiedad, expresiones de la persona.

Problemas al hacer un diagnóstico.

• Que haya más de una etiología. Se redacta una diagnóstico de enfermería global que recoja las diversas etiologías para poder manejar de forma eficaz la respuesta del paciente.
Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con la falta de conocimiento sobre los efectos de la medicación del tabaquismo y de la obesidad en la hipertensión.
• Que la etiología pueda dividirse en dos. En ocasiones la etiología puede dividirse en dos enunciados utilizando el término “secundario a”.
Déficit de volumen de líquidos relacionado con la disminución de la ingesta de líquidos por vía oral secundaria a la debilidad...
• Que la etiología sea desconocida. Se admite “de etiología desconocida” o “relacionado con etiología desconocida”.
Respuesta postraumática.
Síndrome postraumático de violación.
• Inexistencia de datos para hacer un diagnóstico.

Directrices para la redacción de un diagnóstico.

  • Escriba en términos de la respuesta del cliente, no necesidades de enfermería.

    • C  Necesidad de aspiración por tener muchas secreciones.

    • I  Aumento del riesgo de aspiración relacionado con secreciones orales.

     

  • Usar “relacionado con” en lugar de “debido a” o “causado por”.

  • Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables.

    • C  limpieza ineficaz de vías relacionado con efectos de la sedación.

    • I  Limpieza ineficaz de la vías aéreas relacionado con sedación excesiva.

     

  • Redactar el diagnóstico sin juicios de valor.

  • Evitar inversión de los enunciados del diagnóstico.

  • Los dos enunciados del diagnóstico no pueden significar los mismo.

  • Expresar el factor relacionado en términos que se puedan modificar.

  • En todo diagnóstico un sólo problema.

Responsabilidad diagnóstica.

Responsabilidad diagnostica en el desarrollo disciplinar.

• Obligaciones profesionales: Llevadas a cabo a través del PAE la enfermera es responsable de realizar el proceso diagnóstico, el cual no se puede delegar.

Valoración - diagnóstico - planificación - evaluación -- Legales hacia sus clientes.

• Libros de texto y artículos de revistas profesionales: Deben recoger estos procesos y actividades dentro del campo diagnóstico que realizan las enfermeras.
• Normas de acreditación de hospitales: Se detalla el tipo de actividades que se deben realizar en el hospital para alcanzar dicha categoría valora a los clientes y planifica los cuidados.
• NANDA: Apoya el concepto de que solo las enfermeras son responsables de la identificación de diagnósticos enfermeros de la población.

El diagnóstico representa para la enfermería el que se la reconozca como una profesión autónoma, porque el diagnóstico representa la autonomía de la práctica enfermera.

Una vez que se establezcan los diagnósticos enfermeros, las enfermeras podrán establecer su intervención de modo independiente.

Responsabilidad del diagnóstico en la docencia.

• El juicio diagnóstico se enseña en el programa de diplomatura.
• La competencia profesional incluye la formulación de diagnósticos de enfermería.

Responsabilidad diagnóstica en la asistencia.

• El hecho de diagnosticar requiere un buen conocimiento clínico básico, un entrenamiento en habilidades inferenciales y analíticas y la aptitud para conceptualizar la condición de un cliente con propósitos de intervención.
• La valoración y el diagnóstico no son actividades separadas.
• Se requiere conocimiento clínico.
• El arte en el diagnóstico. Cuando existen ambigüedades se requieren profesionales.
• Las especialistas clínicas serán las expertas en el diagnóstico dentro de la profesión.

Responsabilidad diagnóstico en la investigación.

Las oportunidades clínicas son muy abundantes para la recogida de datos que podría utilizarse en estudios clínicos de diagnósticos de enfermería:
• Estudios de identificación.
• Estudios de depuración.
• Estudios epidemiológicos.
• Estudios éticos del diagnóstico.

Responsabilidad diagnóstica en la administración.

• Sirve para establecer programas de garantía de calidad.
• Conocer las necesidades del personal de hospital (enfermeras por unidad, pacientes por enfermera)

 


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Última modificación: 14 de noviembre de 2016
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