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Vacunas. Cadena de frio       

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Trabajo realizado en la asignatura “Planificación y gestión de vacunas".

Título: “La cadena de frío de las vacunas en los Centros de Salud del Área 16, en la provincia de Alicante”.
Autor: Del Campo Alepuz, G.
Resumen:  Atención Primaria del área 16, en la provincia de Alicante, consta de 8 Centros de Salud y 7 Consultorios dependientes de los mismos. Las vacunaciones se realizan, por lo general, en los Centros de Salud de referencia y de forma puntual (campañas de vacunación de la gripe, por ejemplo) en los Consultorios auxiliares. Para este estudio se han tomado 8 centros de salud y dos consultorios, estos últimos por ser los únicos en los que de forma habitual se realizan vacunaciones.
En este trabajo pretende estudiar, mediante un estudio descriptivo, si se cumplen los mínimos requisitos para que la cadena de frío resulte efectiva. Para ello se elabora una encuesta dividida en tres partes, para referenciar cada uno de los elementos principales de la cadena de frío (materiales, transporte y recursos humanos), la cual se envía a los Coordinadores de enfermería de los Centros de salud, y después se realiza visita a estos Centros para observar, in situ, el correcto almacenaje de las vacunas y, si los elementos que intervienen en la cadena de frío están correctamente empleados y testados periódicamente.
Palabras clave: vacunas, cadena frío, enfermería.

  


LA CADENA DE FRÍO DE LAS VACUNAS EN LOS CENTROS DE SALUD DEL ÁREA 16, EN LA PROVINCIA DE ALICANTE.

LA CADENA DE FRÍO DE LAS VACUNAS. CONCEPTO.

Se define como cadena de frío a la serie de elementos y actividades necesarios para garantizar la potencia inmunizante de las vacunas desde su fabricación hasta la administración de éstas a la población. Es preciso, no obstante, señalar que este concepto se ha ampliado en los últimos años, especialmente en los países donde la vacunación a pasado a ser una actividad generalizada y llevada acabo mediante programas de inmunización. Como finalidad de optimizar la eficacia y la eficiencia de estos programas, ha sido preciso contemplar, además del abastecimiento de vacunas a la población en condiciones óptimas de conservación (clásicamente definido como mantenimiento de la cadena de frío), una planificación operativa que permita garantizar la calidad integral de la vacunación. Esta planificación es la que se denomina "logística de los programas de inmunización".

APLICACIÓN DE LA LOGÍSTICA EN LAS FASES DE LA CADENA DEL FRÍO

El éxito de la ejecución o de la implantación de un programa, de un proyecto o de una intervención, depende de un conjunto de elementos que van desde la elección de las estrategias a utilizar con los individuos implicados, hasta el del de la estructuración y de la clasificación de operaciones. En este sentido, la planificación logística aplicada a los programas de vacunación conlleva, además del análisis del equipamiento necesario, la ordenación de actividades que han de llevarse a cabo en cada una de las fases de la cadena del frío. Los recursos necesarios y la organización de actividades a realizar, variarán no sólo en función de la fase que se trate, sino también del nivel donde se aplique la planificación logística. Teniendo en cuenta estos aspectos, en esta sección se especifican los recursos y las actividades, clasificados según la fase de la cadena del frío y adaptados al nivel de aplicación.

Para la distribución de vacunas: neveras portátiles, cajas isotérmicas o porta-vacunas. La utilización de uno u otro elemento vendrá condicionado por:

a) el tipo de vacunas a transportar
b) el volumen
c) la temperatura ambiente durante el transporte
d) el tiempo máximo de recorrido 

Como norma general deberán utilizarse neveras portátiles dotadas de acumuladores de frío y controlador de temperatura.

En todo caso deberá tenerse en cuenta la "duración de la refrigeración", es decir el tiempo que tarda, sin aberturas, la temperatura interior en pasar de -3ºC a 10ºC tras la exposición a una temperatura ambiente de 43ºC.

DURACIÓN DE LA REFRIGERACIÓN O AUTONOMÍA

· Para porta-vacunas: entre 7-36 horas
· Para las neveras portátiles de mayor cubicaje: entre 36 -48 horas
· Para cajas isotérmicas: de hasta 50 horas

FASES DE LA CADENA DE FRÍO

Desde que se fabrican hasta que se administran, las vacunas pasan por las fases de distribución, almacenamiento y manipulación. Las actividades y recursos necesarios para desarrollar los programas de vacunas, varían sensiblemente en cada una de estas fases. Al realizar la planificación logística, habrá que adecuar los recursos y las actividades de cada una de las fases de frío, al nivel donde se aplique.

ELEMENTOS DE LA CADENA DEL FRÍO

RECURSOS HUMANOS

La complejidad en la planificación, la gestión y la ejecución de los programas de inmunización, es cada vez mayor. El incremento de las vacunaciones infantiles, la potenciación de la vacunación de la población adulta y la aparición de nuevas vacunas, son entre otras, las causas del incremento de los programas de vacunaciones, en los últimos años. Este incremento hace cada vez más evidente la necesidad de adecuar los recursos humanos a las nuevas características de estos programas En este sentido, tanto especialistas en la cadena del frío como en logística, coinciden en que un elemento clave para el buen funcionamiento de los programas de vacunación es la figura del responsable de vacunas, siendo necesaria la designación de un responsable de vacunas en cada nivel de aplicación La persona designada estará formada en todos los aspectos relativos a la cadena de frío, a la logística, y a la termoestabilidad de las vacunas. Como principales actividades, el responsable de vacunas tendrá asignado el control y cuidado del equipamiento así como la coordinación y ejecución de todas aquellas actividades relativas a la gestión de los programas de inmunización, en su ámbito de competencia.

RECURSOS MATERIALES

Existen en el mercado una gran diversidad de artículos para el transporte, almacenaje, distribución y aplicación de vacunas. Por esta razón es importante antes de adquirir cualquiera de ellos, hacer un estudio de las necesidades y adaptar los elementos a éstas. De no ser así, puede ocurrir, por ejemplo, que al comprar una nevera para un centro vacuna no se tenga en cuenta que ésta ha de disponer de congelador para acumuladores; también pude suceder, que disponiendo de una gran cámara frigorífica, no se disponga de termógrafo o, como se ha observado en múltiples ocasiones, que la capacidad de la cámara o nevera no sea la adecuada al volumen medio de vacunas a almacenar.

NEVERAS DOMESTICAS

El almacenamiento del biológico a nivel local se debe realizar en refrigeradores, en el caso de refrigeradores domésticos, se recomienda que sean equipos de una sola puerta, convencionales.

RECOMENDACIONES GENERALES DE MANTENIMIENTO DE LAS REFRIGERADORAS Y NEVERAS

Las siguientes recomendaciones se deben aplicar para el manejo y mantenimiento de refrigeradores y neveras domésticas, para asegurar la calidad de las vacunas:

· Instalar la nevera a la sombra y lejos de toda fuente de calor, a la sombra, a unos 15 cm. de distancia, como mínimo de la pared y del techo, en posición perfectamente nivelada. Una forma sencilla de comprobar si existe desnivel en el piso, es colocar sobre la refrigeradora o nevera un plato con agua y observar la posición del líquido.
· Cuando la nevera se detenga, revise los fusibles antes de llamar al técnico.
· Compruebe si la nevera está bien enchufada (debe estar enchufada directamente a la red, y no por medio de alargaderas o ladrones) La temperatura se puede regular haciendo girar el botón de control. Enfría más hacia los números más altos o hacia donde dice mas frío.
· Todas las neveras deben tener un termómetro. Diariamente, se debe verificar la temperatura interior de la refrigeradora o nevera, que debe mantenerse entre 2ºC y 8ºC.
· Diariamente se debe registrar la temperatura de la nevera, en la hoja de control de temperatura de la red de frío.
· En el congelador, se deben colocar determinados números de paquetes fríos que puedan congelarse en un periodo de 24 horas, teniendo cuidado que la temperatura interna del refrigerador no exceda de 8 grados C.
· En los estantes inferiores de la nevera, se deben ubicar botellas llenas de agua cerradas, esto permite estabilizar y recuperar la temperatura interna más rápidamente después de abrir la puerta. Estas botellas deben guardar entre sí una distancia de 2,5 cm y a similar distancia de las paredes del refrigerador para que el aire que se encuentra dentro circule.
Pruebas realizadas a una temperatura ambiente de 43ºC, confirmaron que una nevera tarda 120 minutos en recuperar la temperatura interna, cuando no se utilizan botellas con agua, y 52 minutos cuando se utilizan estas.
· Los frascos de vacuna se deben acomodar en bandejas, las que se colocan en los estantes centrales de la nevera. 
· No se deben guardar vacunas en los estantes inferiores ni en la puerta. Mantener la puerta siempre bien cerrada.
· No se deben amontonar vacunas. Hay que dejar un espacio entre éstas para que circule el aire frío entre las vacunas.
· Las vacunas susceptibles al congelamiento deben ser almacenadas en el segundo estante del refrigerador o nevera.
· Semanalmente, debe verificarse la formación de hielo en el evaporador y en el congelador. Si el grosor de la capa de hielo es superior a 6-10 mm, es necesario descongelar la refrigeradora o nevera.
· Si se tiene que apagar la nevera por cualquier circunstancia, se deben guardar las vacunas temporalmente en un termo o caja fría.

CAJAS TÉRMICAS

Son cajas con estructura aislante de poliuretano inyectado, recubierta con plástico u otro material afín con cierre hermético y capacidad para acomodar los paquetes fríos alrededor de las vacunas. Se emplea en transporte del nivel nacional al regional y en general cuando se necesita transportar y conservar biológicos de 16 a 60 o más horas.

TERMOS

Son recipientes de pequeñas dimensiones fabricado con paredes aislantes de poliuretano y poliestireno. Utilizados para el transporte de vacunas entre el nivel central, regional y/o local. Son indicados para cumplir actividades de vacunación intra y extramural.

Según el tipo y calidad del termo, puede mantener y conservar las vacunas por lapsos de 4 a 8 horas.

AISLAMIENTO Y COMPORTAMIENTO DEL AIRE EN UN EQUIPO HORIZONTAL

Como es bien conocido por ley física "el aire caliente siempre tiende a subir, mientras que el aire frío tiende a bajar". Por esta razón, todos los equipos aprobados por OMS, OPS y UNICEF cuentan con diseño Horizontal para el transporte de vacunas, ya que este diseño permite que la temperatura se conserve en condiciones óptimas así sea abierto, esta es una de las razones por las cuales los refrigeradores horizontales logran mantener la temperatura por debajo de 8ºC. Hasta por 48 horas a una temperatura ambiental de 43ºC.

TERMÓMETROS

Constituyen un elemento importante para la monitorización y el control de la temperatura de los equipos frigoríficos. Debe permanecer en el estante intermedio del refrigerador o ubicarse en las bandejas que contienen las vacunas, no debe retirarse de este lugar, a no ser que sea necesario para efectuar la limpieza y desinfección de la nevera o refrigerador. Existen varios sistemas que se pueden adecuar a cada necesidad específica (Alcohol, Bimetal, Digital) ante lo cual lo mejor es buscar buena asesoría para obtener el mejor producto, a mejor precio y ante todo lograr que la inversión sea a "largo plazo".

PLANIFICACIÓN EN EL MANEJO DE LA CADENA DE FRÍO

La planificación en el manejo de la cadena de frío consiste en definir y programar los diversos pasos de la vacuna desde su fabricación hasta su aplicación.

La cadena de frío, se inicia en los laboratorios de producción de vacunas, desde allí se envían a los niveles centrales de los países, estos a su vez las envían a los niveles regionales para luego ser distribuidas a los niveles locales, puestos de vacunación o centros de salud.

El proceso consta de:
· Determinación de las dosis y equipos requeridos para el transporte y conservación en cada nivel.
· Programación de vehículos, rutas y tiempos para el transporte.
· Definición de los sistemas de almacenamiento, suministro y aplicación a la población, teniendo en cuenta el equipo humano que es quien realiza la planeación del trabajo de la cadena de frío y colaborará en su ejecución.

Se considera que en el éxito de la cobertura de vacunación influyen los siguientes aspectos:
* Estimación correcta de las dosis de vacunas requeridas.
* Manejo adecuado en el transporte y la conservación; esto hace que el trabajo de cada una de las personas que participan en el transporte, conservación, distribución y aplicación de las vacunas sea de vital importancia, pues un inadecuado paso en uno de estos procesos puede traer consecuencias graves en el estado de la vacuna y por lo tanto sobre la población.

En nuestro medio la cadena de frío está compuesta por tres eslabones:

- NIVEL CENTRAL
Corresponde al laboratorio fabricante. Desde allí se distribuyen las vacunas a las áreas de salud.

- CENTRO DE DISTRIBUCIÓN COMARCAL
Suele corresponder al área de salud. Recibe las vacunas del laboratorio fabricante y lo distribuye a los diferentes puestos de vacunación.

- PUESTO DE VACUNACIÓN LOCAL
Se definirá como Puesto de Vacunación o Punto de vacunación (PV), el lugar donde se lleven a cabo las actividades relativas a los programas de inmunización. Normalmente enclavado en los Centros de Salud, Ambulatorios, Consultorios locales, Hospitales, etc., correspondiendo a este nivel la coordinación y la ejecución de los programas de inmunización a nivel local. En los municipios con una densidad poblacional elevada se podrán crear varios PV, atribuyendo a cada uno de ellos la coordinación y la ejecución de los programas en su ámbito de cobertura poblacional. Todos los centros vacunales estarán adscritos a un centro de distribución del cual dependerán funcionalmente.

CONTROL A LA RECEPCIÓN

A la recepción de las vacunas debe comprobarse:
a) Que el tipo de vacuna y número de dosis recibidas corresponde al pedido solicitado
b) Que los frascos de vacuna estén en perfecto estado y que lleven el correspondiente etiquetaje
c) Que las vacunas no han estado expuestas a temperaturas indeseables, verificando los indicadores de temperatura y realizando el "test por agitación" cuando se trate de las vacunas DTF, DT y T y éstas no vengan provistas de indicador de alerta de congelación.

Otra de las actividades a llevar a cabo tras la recepción de vacunas es el registro de entrada en el cual se hará constar:
· Fecha de recepción
· Procedencia 
· Temperatura de recepción
· Tipo de vacuna
· Presentación (monodosis / multidosis)
· Número de dosis
· Lote
· Fecha de caducidad

CONTROL DE DISTRIBUCIÓN 

Al preparar las vacunas para su distribución se deberán tener en cuenta los siguientes puntos:
a) Verificar la fecha de caducidad de las vacunas a distribuir. Utilizar siempre antes las vacunas de caducidad más próxima
b) Adecuar la disposición de los acumuladores de frío y de las vacunas dentro del elemento de transporte (nevera, porta-vacunas, etc.) en función de las características específicas de termoestabilidad de las vacunas a distribuir. Como norma general para todas las vacunas, los acumuladores de frío no han de estar en contacto con las mismas durante su transporte o almacenaje. Cuando se trate de manufacturar vacunas sensibles a las bajas temperaturas debe de evitarse el riesgo de congelación por contacto. Si se utilizan indicadores para acumuladores de frío habrá que esperar a que vire el color del indicador antes de proceder a la manufacturación de las vacunas. En el caso de no disponer de indicadores, los acumuladores deberán tenerse a temperatura ambiente (alrededor de 10 ó 15 minutos) antes de poder disponer de ellos para transportar las vacunas
c) Informar al personal que realizará el transporte sobre la importancia del mantenimiento de la cadena del frío.

Toda distribución de vacunas debe quedar registrada haciendo constar:
· Fecha de salida
· Centro de destino
· Temperatura de salida
· Tipo de vacuna
· Presentación (monodosis / multidosis)
· Número de dosis
· Lote
· Fecha de caducidad

ALMACENAJE DE VACUNAS

De las tres fases de la cadena del frío, esta es quizás la más compleja en cuanto a las actividades a realizar, puesto que es en esta etapa cuando se deberán realizar las previsiones de vacunas y el control de stocks. También los registros de temperatura toman una especial importancia en la fase de almacenaje ya que la ruptura de la cadena del frío en esta fase, puede suponer el desabastecimiento de vacunas a la población.

Equipamiento para el almacenaje de vacunas
· Cámaras frigoríficas
· Frigoríficos
· Neveras portátiles
· Congeladores
· Acumuladores de frío
· Controladores de temperatura para el almacenaje de vacunas
· Prendas aislantes para los manipuladores de vacunas en cámaras frigoríficas
· Guantes para la manipulación de vacunas manufacturadas con nieve carbónica

Para el almacenaje de vacunas a nivel central o en los centros de distribución regionales, se aconseja la instalación de cámaras frigoríficas que permitan almacenar grandes cantidades de vacuna. Al realizar el cálculo de la capacidad de cubicaje necesaria podrán tenerse en cuenta los datos aportados en el informe de la OMS a este respecto, donde se establece la capacidad de cubicaje necesaria en base al número de habitantes. Estos datos deben utilizarse a titulo orientativo, teniendo en consideración que el cálculo está realizado para el almacenamiento de las vacunas sistemáticas y en presentaciones multidosis. Para las cámaras frías, el cálculo estimativo del volumen necesario es de 100 m3 de capacidad por millón de habitantes. En los centros de distribución sectoriales no será imprescindible la instalación de cámaras frías, pudiendo utilizarse neveras de gran cubicaje. Estas neveras, según los datos aportados en el informe de la OMS anteriormente mencionado, deberán tener una capacidad aproximada de 350 litros por millón de habitantes. En los centros vacunales, el elemento de elección será el frigorífico. Éstos deberán tener, como mínimo, una autonomía de 6 horas y una capacidad mínima de 3,3 litros por cada 10.000 habitantes. En todos los niveles de almacenaje se deberá tener en cuenta la disponibilidad de acumuladores de frío y congelador para éstos. A nivel central y en los centros de distribución regionales y sectoriales, es aconsejable disponer de un congelador especifico para acumuladores, dado que en estos centros es donde se lleva a cabo la manufacturación de vacunas y por tanto donde se precisará mayor número de acumuladores. En el centro vacunal, bastará con que el frigorífico tenga un compartimento congelador donde almacenar los acumuladores.

En todos los niveles de almacenaje se deberá disponer de una nevera auxiliar de referencia donde almacenar las vacunas en caso de avería de la nevera principal o durante la limpieza de ésta. En el caso de los centros vacunales bastará con disponer de otra nevera en el propio centro (nevera portátil o frigorífico auxiliar), mientras que en los centros de distribución regionales y sectoriales, al almacenar grandes cantidades de vacunas, no siempre será posible disponer de una nevera o cámara auxiliar de la misma capacidad que la principal, por esta razón, se aconseja tener identificada una nevera o cámara de referencia donde poder depositar los stocks en caso de emergencia (centro de distribución de nivel superior, hospital más cercano, etc.)

Como se ha mencionado anteriormente, es en la fase de almacenamiento donde los registros de temperatura tienen mayor importancia dado que la vacuna puede permanecer durante largos períodos de tiempo almacenada antes de ser administrada a la población Para que estos registros sean de calidad, es preciso que los controladores de temperatura sean los adecuados y estén en perfecto estado de funcionamiento.

Los controladores de temperatura aconsejados para cámaras frías y neveras de gran cubicaje, son los que permiten el registro continuo de temperatura. Por esta razón, a nivel central y en los centros de distribución regionales y sectoriales se dispondrá de termógrafos para el control de la temperatura de almacenaje. Para el control de la temperatura de almacenaje en pequeños frigoríficos, también pueden utilizarse termógrafos, no obstante, el elemento idóneo para este tipo de frigoríficos será el termómetro de máximas y mínimas o el termómetro digital.

ESTABLECIMIENTO DE NORMAS PARA EL ALMACENAJE DE VACUNAS

UBICACIÓN

Al colocar las vacunas en la cámara, nevera o frigorífico, deberán tenerse en cuenta tres aspectos: la termoestabilidad, la accesibilidad y la caducidad. Es conveniente almacenar las vacunas más termolábiles, es decir, las menos resistentes a temperaturas elevadas, en las zonas más frías de la cámara o nevera, reservando las zonas menos frías para el almacenamiento de las vacunas más termoestables. Cuando se trate de almacenar vacunas en frigoríficos, nunca deberán colocarse éstas en la puerta del mismo. En cuanto a la accesibilidad, es importante, sobre todo cuando se trate de cámaras o neveras grandes, que las vacunas de uso más común se almacenen en las zonas o espacios más fácilmente accesibles ya que, durante el almacenaje de vacunas, no sólo debe acotarse el número de aperturas sino limitar la duración de éstas. En caso de almacenar lotes de distinta caducidad, siempre serán los de caducidad más próxima los que tengan prioridad de salida.

SEÑALIZACIÓN

Es aconsejable la señalización (mediante un plano o croquis colocado en el exterior de la cámara, nevera o frigorífico) de la ubicación de las vacunas en el interior, con la finalidad de facilitar su localización, evitar aperturas innecesarias y limitar el tiempo de éstas. En el interior de la cámara también deben señalizarse los estantes o las zonas de almacenaje indicando: el tipo de vacuna, el laboratorio, el lote, la caducidad y el número de dosis almacenadas.

CONTROL DEL ALMACENAMIENTO DE VACUNAS

Existen dos tipos de control que deben llevarse a cabo en el almacenamiento de vacunas:

- SOBRE LA CALIDAD DE LAS VACUNAS ALMACENADAS:

A. CONTROL REGULAR DE LA TEMPERATURA DE ALMACENAJE:
Para que las vacunas conserven su actividad deberán estar almacenadas a la temperatura idónea. Sólo el control diario de la temperatura de almacenaje, efectuado por el personal responsable de vacunas, permitirá garantizar el buen funcionamiento de la cadena del frío. En caso de no disponer de registro continuo de temperatura, ésta deberá ser controlada y registrada dos veces al día, una por la mañana y otra por la tarde. Cualquier anomalía detectada deberá comunicarse rápidamente a los servicios de mantenimiento.

B. CONTROL DE LA ACTIVIDAD DE LAS VACUNAS
La actividad de las vacunas es controlada por el fabricante antes de su venta y distribución. No obstante, si sobreviene un fallo en la cadena del frío, la vacuna puede ser sometida a nuevas pruebas para determinar su actividad. Aunque, debido a la complejidad de este tipo de pruebas y al coste de las mismas, siempre que haya una ruptura de la cadena del frío es aconsejable comunicar ésta al Centro de Distribución Central para valorar el incidente y determinar las actuaciones a seguir.

C. CONTROL DE LA CONGELACIÓN DE LAS VACUNAS
En el caso de no disponer de registro continuo de temperatura (24h), es conveniente verificar, al iniciar la jornada, que las vacunas no han estado congeladas. Para lo cual deberá realizarse el "test de agitación". Este es un test práctico, económico y fiable que consiste en agitar enérgicamente un vial de toxoide presuntamente congelado colocándolo después sobre una superficie plana y ante una luz. Se repite la operación con otro vial que no haya sido congelado, de la misma vacuna y del mismo fabricante y se comparan. En el momento mismo de la realización del test la vacuna no congelada aparece lisa y turbia, mientras que la congelada presenta gránulos y menos turbidez. Esta diferencia se hace más evidente pasados unos minutos, así pues, si observamos el vial a los quince minutos de la realización del test, observaremos que la vacuna no congelada permanece lisa y turbia, mientras que en la congelada aparece un sedimento en el fondo del vial. Pasados treinta minutos, la vacuna no congelada empieza a aclararse pero no tiene sedimento, mientras la vacuna congelada es casi completamente clara y con un sedimento denso. Si final-mente observamos los viales al cabo de una hora, veremos que la vacuna no congelada se mantiene medio clara con un sedimento turbio y espeso que se mueve cuando se inclina el frasco mientras que la vacuna congelada aparece completamente sedimentada, con un sedimento que apenas se mueve al inclinar el frasco. Es recomendable realizar este test en el momento de la recepción de las vacunas y ante la sospecha de que hayan podido congelarse durante el almacenamiento.

D. CONTROL DE LA CADUCIDAD DE LAS VACUNAS
En dos registros de almacenaje de vacunas deberá constar la fecha de caducidad de cada uno de los lotes con la finalidad de dar salida a vacunas de caducidad más próxima.

- SOBRE LA CANTIDAD DE VACUNAS ALMACENADAS 

Los registros de entradas y salidas de vacuna en la fase de almacenaje serán básicamente los mismos que en la fase de recepción y distribución de vacunas. Solo que en esta fase es imprescindible el registro constante de stocks para poder conocer en todo momento las existencias de vacunas. Las vacunas que deban salir del almacén como consecuencia de su caducidad o deterioro deberán tener los mismos registros de salida que si se tratara de una distribución, haciendo constar el concepto de salida (vacuna caducada o deteriorada) Aunque los registros de entradas y salidas de vacunas se lleven cabo con gran rigurosidad, la aparición de errores en los mismos es frecuente. Para minimizar estos errores, debe realizarse de forma periódica el cuadraje de stocks (comprobación de que la cantidad de vacuna almacenada según consta en el registro corresponde a la cantidad real almacenada) La cadencia mínima establecida para la realización del cuadraje de stocks es de: una vez por semana en los puestos de vacunación y una vez al mes en los centros de distribución. 

ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS

En este apartado se describen los elementos y las actividades correspondientes a la última fase de la cadena del frío, es decir a la de administración de vacunas. Esta fase se diferencia de las demás (recepción, distribución y almacenaje) en que tiene un solo nivel de aplicación: el punto de vacunación. En el cual se llevan a cabo, además de las actividades concernientes a las fases antes mencionadas, las relativas a la inmunización de la población. El volumen de vacunas que se gestiona a nivel del puesto de vacunación hace que la recepción, la distribución y el almacenaje sean menos complejos que en los demás niveles. No obstante, el incremento y diversificación de las actividades a este nivel hace que sea especialmente importante la especificación y ordenación de las mismas. Sobre todo, si se tiene en cuenta que es, en la fase de administración, cuando se producen mayor número de errores en la manipulación de vacunas y mayor frecuencia de fallos en el mantenimiento de la cadena del frío siendo a la vez, en esta fase, donde estos fallos o errores suelen ser irreversibles.

NIVELES DE ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS

La administración de vacunas es la única de las fases de la cadena del frío que tiene un sólo nivel de aplicación el punto de vacunación. Aunque en algunos casos pueden realizarse vacunaciones fuera de éste, como por ejemplo al vacunar en las escuelas o al realizar campañas masivas de vacunación, la planificación, la gestión y el control de la administración de vacunas se debe llevar a cabo desde el centro de salud correspondiente. Por esta razón, al hablar de niveles de aplicación en la administración de vacunas sólo nos referiremos al punto de vacunación.

El elemento de elección para el almacenamiento de vacunas en el centro de salud, será un frigorífico con congelador. Debiendo disponer así mismo de neveras portátiles para el transporte de vacunas en las vacunaciones fuera del centro o bien para la recogida de éstas del centro de distribución. Las neveras portátiles también podrán utilizarse como recurso de emergencia para almacenar las vacunas en caso de avería de la nevera principal o durante la limpieza de ésta. Para este tipo de frigoríficos, se recomiendan acumuladores de frío de 0,40 litros de volumen. Las bandejas deben ser de malla metálica o tener perforaciones en la base para evitar acumulación de agua que podría despegar y dañar las etiquetas de los frascos. De este modo, los frascos y ampollas se mantendrán limpios y secos y, a la vez, se propiciará la circulación del aire frío dentro de la nevera. Estas bandejas se utilizarán para mantener las vacunas de forma ordenada dentro de la nevera y los frascos clasificados, facilitando así como la identificación de cada vacuna.

ACTIVIDADES CONCERNIENTES A LA ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS

* MANTENIMIENTO DEL EQUIPAMIENTO

- EL CONGELADOR

Inspeccionar diariamente el congelador y comprobar que no haya habido descongelación o que capa de hielo no tiene un grosor superior a 5 mm. Un sistema práctico para poder comprobar si se ha producido descongelación, es colocar sobre la placa del congelador un par de cubitos de hielo. Si, al inspeccionar el congelador, los cubitos han perdido su forma inicio, significará que ha existido un ciclo de descongelación y congelación. Cuando el grosor de la capa de hielo del congelador supere los 5mm, deberá procederse a su descongelación. Los acumuladores se refrigerarán en la nevera antes de colocarlos en el congelador. Al almacenarlos en el congelador deberán colocarse sobre la placa de éste y no apilados unos sobre otros. En el congelador; es conveniente disponer siempre de acumuladores congelados. Esto contribuirá a que la temperatura de congelador sea más fría y por tanto a que los nuevos acumuladores se congelen con mayor rapidez.

- LAS NEVERAS

La nevera y su contenido deben ser inspeccionados diariamente. Verificar que las vacunas están convenientemente almacenadas y asegurarse de que el aire circula suficientemente entre los envases de vacuna. Tener siempre botellas de agua (o acumuladores llenos de agua) colocados en los espacios libres de la nevera con la finalidad de estabilizar más rápidamente la temperatura en caso de aperturas y de aumentar la duración de la refrigeración en caso de avería. ( Consultados especialistas en frío industrial y refrigeración, esta medida no está demostrada que sea efectiva)

Para evitar que el agua de las botellas se utilice para beber, se aconseja llenarlas de agua con sal indicando de forma visible en la botella "contiene agua salada". Evitar siempre el almacenamiento de bebidas o alimentos en la nevera, ya que el calor de los alimentos y de las bebidas, así como la apertura reiterada de la puerta para meterlos o sacarlos, harán aumentar la temperatura interior de la nevera, lo cual puede deteriorar las vacunas. Cuando se utilicen las neveras portátiles, deberá tenerse la precaución de limpiarlas después de cada uso y quitarles la tapadera, para facilitar su secado. Después de cada utilización es conveniente examinar las paredes internas y externas de la nevera para detectar la aparición de fisuras o grietas, en cuyo caso, y de no poder repararlas, se deberá cambiar la nevera.

La exposición directa al sol de estas neveras puede provocar la aparición de estas fisuras o abombamiento, por lo que siempre deberá evitarse dicha exposición.

* CONTROL DE LA RECEPCIÓN DE VACUNAS

A la recepción de las vacunas se debe verificar:

a) que los acumuladores de frío contengan hielo
b) que ningún frasco de vacunas esté congelado
c) que los frascos lleven siempre sus etiquetas correspondientes
d) que la cantidad de vacuna recibida es la solicitada y que ningún frasco de vacuna o de disolvente esté roto.

Además, el responsable de la recepción deberá efectuar el "test de agitación" si sospecha que alguna vacuna ha podido ser congelada. Si se dispone de indicador de alerta de congelación, verificar que las vacunas no han estado expuestas a temperaturas susceptibles de congelarías. Así mismo, si se dispone de ficha de control de la cadena del frío, ésta deberá verificarse para descartar que las vacunas hayan estado expuestas a una temperatura demasiado elevada.

* CONTROL DEL ALMACENAJE DE VACUNAS

En el caso de no disponer de registro continuo de temperatura, ésta deberá controlarse y registrarse dos veces al día, una por la mañana y otra por la tarde. Una vez al mes, la nevera deberá ser examinada en busca de vacunas caducadas, que serán eliminadas o conservadas fuera de la nevera con una etiqueta bien visible, para evitar su administración accidental antes de su eliminación definitiva. En los viales multidosis abiertos deberá constar la fecha de apertura. Es aconsejable no tener varios viales abiertos a la vez. Deben registrarse diariamente las entradas y salidas de vacunas para conocer en todo momento el stock de vacunas disponibles. La tenencia de registros correctos y actualizados permiten prever con mayor precisión los pedidos de vacunas o de cualquier otro material del programa.

* CONTROL DE LA DISTRIBUCIÓN DE VACUNAS 

Al preparar la distribución de vacunas en neveras portátiles deberán observarse los siguientes puntos:
a) Sacar los acumuladores del congelador y esperar entre 10 y 15 minutos antes de colocarlos en la nevera
b) Colocar los acumuladores alrededor de las paredes interiores de la nevera.

La falta de alguno de los elementos mencionados o la ausencia de calidad en las actividades a realizar pueden conllevar la ruptura de la cadena del frío o deficiencias en la buena práctica de la vacunación. En este sentido, la aplicación de sistemas logísticos en los programas de inmunización ha conllevado una serie de mejoras tanto en la planificación de los mismos, como en su gestión y ejecución: la optimización de los recursos, el aumento de la eficacia y de la eficiencia, el acercamiento de las vacunas a la población y una mayor calidad en la vacunación.

FACTORES DE MAYOR INFLUENCIA EN LA ESTABILIDAD DE LAS VACUNAS

- La humedad afecta a las vacunas liofilizadas.
- El tiempo afecta a las vacunas de microorganismos vivos.
- La luz afecta a las vacunas de virus vivos.
- La temperatura tiene efecto acumulativo.

LAS VACUNAS, POR LO GENERAL, PUEDEN VERSE AFECTADAS POR LA LUZ O LA TEMPERATURA.

VACUNAS QUE NO DEBEN CONGELARSE:
v BCG
v CÓLERA
v DTP (solas o en combinación)
v HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
v HEPATITIS B
v HEPATITIS A
v INFLUENZA
v MENINGOCOCICA
v NEUMOCOCICA
v POLIOMIELITIS (TIPO SALK)
v RABIA
v SRP (solas o en combinación)
v TIFUS (oral o inyectable)

VACUNAS QUE PUEDEN O DEBEN CONGELARSE:
Ø FIEBRE AMARILLA
Ø POLIOMIELITIS ORAL
Ø VARICELA

VACUNAS QUE DEBEN PROTEGERSE DE LA LUZ RIGUROSAMENTE:
o BCG
o POLIOMIELITIS ORAL
o SRP ( separadas o en combinación de una vez reconstituidas)

ESTRATEGIAS PARA CONSEGUIR LA SEGURIDAD DE LAS INMUNIZACIONES 

Un planteamiento global de la seguridad de las inmunizaciones abarca, la calidad de las vacunas, el mantenimiento de la cadena del frío, la administración de las vacunas, la comunicación de información adecuada sobre las inmunizaciones, la eliminación de las agujas e instrumentos cortantes y la vigilancia de los sucesos adversos posteriores a las inmunizaciones. La cultura de la seguridad de las inmunizaciones debe practicarse a todos los niveles del sistema de atención de salud. Para ello es necesario todo un conjunto de poderosos mensajes de defensa y formación. 

Mantener la cadena del frío: 
* Hay que mantener las temperaturas de almacenamiento recomendadas.
* Deben comprobarse las fechas de caducidad de las vacunas. 
* NO hay que congelar la BCG si el diluyente está incluido en el embalaje. 
* Hay que cerciorarse de que, en cualquier fase de la cadena del frío, las vacunas se transportan a temperaturas de entre 2 y 8°C. 

La vacuna de la polio puede descongelarse y congelarse de nuevo sin que corra peligro de degradarse. 

Las vacunas IPV, difteria - tos ferina - tétanos, DT, hepatitis B y TT quedan gravemente dañadas si se mantienen congeladas a temperaturas inferiores a 0°C. Una vez que se ha degradado por haber estado expuesta al frío o al calor, la vacuna no puede regenerarse volviendo a establecer la temperatura de almacenamiento adecuada. 

Cuando se degradan por exposición al calor, las vacunas no cambian de aspecto. Por ello una prueba completa de laboratorio es el único medio de comprobar si una vacuna contenida en una ampolla ha perdido su potencialidad.

ENCUESTA REALIZADA SOBRE LA CADENA DE FRÍO EN VACUNAS EN LOS CENTROS DE SALUD DEL ÁREA 16

MATERIALES

FRIGORÍFICO:
CONVENCIONAL si c no c
CAPACIDAD SUFICIENTE si c no c
TERMÓMETRO INTERIOR si c no c
DISTANCIA A PARED +/- 15CM si c no c
CONEXIÓN A LA RED directa o indirecta c
DESCONGELACIÓN AUT. si c no c
ALARMA si c no c
TEMPERATURA INTER. si c no c
ACUMULADORES DE FRÍO
EN CONGELADOR si c no c
BOTELLAS DE AGUA EN
ESTANTES INFER. si c no c
OTROS MATERIALES si c no c CUALES:
VACUNAS EN PUERTAS si c no c
COLOCACIÓN CORRECTA:
SEGÚN FIGURA si c no c
SEGÚN FECHA DE CADUCIDAD. si c no c
PERSONA ENCARGADA DE LA CADENA DE FRÍO si c no c

TRANSPORTE

TRANSPORTE DE VACUNAS:
PROCEDENCIA: CSP c otros c 
MEDIO DE TRANSPORTE: CAJTER* c NEVPORT** c otros c 
ENCARGADO DEL TRANSPORTE: MENSAJERO c CSP c PCS c 
ESPECIFICIDAD DEL VIAJE: si c no c a veces c 

FACTOR HUMANO

ENCARGADO DE LA COLOCACIÓN: DUE c AE c MEDICO c 
HORARIO DE RECEPCIÓN
ESTABLECIDO si c no c
PETICIÓN DE VACUNAS: CSP c CS c 
REVISIÓN DE TARJETAS DE CONTROL: si c no c a veces c 

Como hemos dicho anteriormente este tipo de encuesta pretende hacer una revisión de los elementos más importantes de la cadena de frío y cuyo cumplimiento va a favorecer la mayor efectividad de las vacunaciones.

RESULTADOS DE LA ENCUESTA

Para la evaluación de los distintos apartados de la encuesta, se les da valor numérico de 1 = si, 2 = no, para la primera parte de la misma referida a los medios materiales destinados a la conservación de las vacunas, con los siguientes resultados reflejados en las siguientes tablas:

FRIGORÍFICO CONVENCIONAL     fi         fr         pi
SI = 1                                             8         0'80      80%
NO = 2                                           2          0'20     20%
TOTAL                                           10        1          100

CAPACIDAD SUFICIENTE             fi               fr           fi
SI = 1                                             10             1         100%
NO = 2                                            0               0         0
TOTAL                                           10             1         100

TERMÓMETRO INTERIOR             fi             fr             pi
SI = 1                                            10             1            100%
NO = 2                                           0              0             0
TOTAL                                          10             1            100

DISTANCIA CON LA PARED             fi         fr             pi
SI = 1                                                8         0'80        80%
N0 = 2                                               2         0'20        20%
TOTAL                                              10       1             100

CONEXIÓN DIRECTA A LA RED         fr         fi             pi
SI = 1                                                 10         1             100%
NO = 2                                                 0         0             0
TOTAL                                                10        1             100

DESCONGELACIÓN AUTOMÁTICA         fi         fr         pi
SI = 1                                                        4         0'40    40%
N0 = 2                                                       6         0'60    60%
TOTAL                                                     10        1         100

ALARMA                     fi         fr         pi
SI = 1                         0          0          0
N0 = 2                       10         1         100%
TOTAL                      10         1         100

TEMPERATURA INTERIOR             fi         fr         pi
SI = 1                                              9         0'90     90%
NO = 2                                             1         0'10    10%
TOTAL                                            10        1         100

ACUMULADORES DE FRÍO EN CONGELADOR             fi             fr             pi
SI = 1                                                                            8             0'80         80%
NO = 2                                                                          2              0'20         20%
TOTAL                                                                          10            1             100

BOTELLAS DE AGUA EN ESTANTES INFERIORES         fi             fr             pi
SI = 1                                                                               0              0             0
NO = 2                                                                             10            1             100%
TOTAL                                                                             10            1             100

OTROS MATERIALES                 fi         fr         pi
SI = 1                                          6         0'60      60%
NO = 2                                        4          0'40     40%
TOTAL                                        10        1          100

VACUNAS EN PUERTAS             fi         fr             pi
SI = 1                                          2         0'20         20%
NO = 2                                         8         0'80         80%
TOTAL                                        10        1             100

COLOCACIÓN SEGÚN FIGURA         fi         fr          pi
SI = 1                                                 6         0'60      60%
NO = 2                                               4          0'40     40%
TOTAL                                               10        1          100

COLOCACIÓN POR FECHA DE CADUCIDAD                 fi             fr         pi
SI = 1                                                                             9              0'90     90%
NO = 2                                                                            1              0'10     10%
TOTAL                                                                           10             1         100

En cuanto al segundo apartado de la encuesta, referido al correcto transporte de las vacunas, se han evaluado el medio de transporte empleado, la especificidad del viaje, la procedencia y el encargado del transporte de las vacunas.

Se les asigna el valor numérico siguiente:

Medio de transporte:

Cajas térmicas = 1
Neveras = 2
Otros = 3

Procedencia:

CSP = 1
Otros = 2

Encargado del transporte:

Mensajero = 1
Personal de CSP = 2
Personal del CS = 3

Especificidad del viaje:

Si = 1
No = 2
N/C = 3

Dando los resultados reflejados en las siguientes tablas:

MEDIO DE TRANSPORTE                 fi         fr             pi
CAJAS TÉRMICAS                            9         0'90          90%
NEVERAS PORTÁTILES                     1         0'10         10%
OTROS                                               0         0              0
TOTAL                                               10       1              100

PROCEDENCIA                 fi              fr            pi
CSP = 1                             10            1            100%
OTROS = 2                        0              0            0
TOTAL                              10             1           100

ENCARGADO DEL TRANSPORTE             fi         fr         pi
MENSAJERO                                             8         0'80     80%
CSP                                                           2         0'20     20%
PERSONAL CS                                          0          0         0
TOTAL                                                     10         1         100

ESPECIFICIDAD DEL VIAJE             fi             fr             pi
SI = 1                                                6             0'60         60%
NO = 2                                              1              0'10         10%
N/C = 3                                            3              0'30         30%
TOTAL                                             10             1             100

Este último bloque de la encuesta, es el que se refiere al factor humano, como a los anteriores se les ha dado un valor numérico a todas las posibilidades de respuesta de cada uno de los items planteados:

Encargado de la cadena de frío (refiriéndose a si existe una persona específica que sea la encargada del control y mantenimiento de las vacunas y de la cadena de frío en el Centro de Salud):
Si = 1
No = 2

Encargado de la colocación de las vacunas:
Enfermero/a = 1
Auxiliar de Enfermería = 2
Médico = 3

Horario de recepción de vacunas establecido:
Si = 1
No = 2

Petición de vacunas:
CSP = 1
Otros = 2

Revisión y control de las tarjetas de frío:
Si = 1
No = 2
A veces = 3

Los resultados quedan reflejados de la siguiente manera:

ENCARGADO CADENA DE FRÍO             fi             fr             pi
SI = 1                                                      9             0'90         90%
NO = 2                                                     1             0'10         10%
TOTAL                                                     10           1             100

ENCARGADO DE LA COLOCACIÓN         fi         fr         pi
ENFERMERO/A                                         6         0'60     60%
AUXILIAR                                                 4          0'40     40%
MÉDICO                                                    0         0          0
TOTAL                                                     10         1         100

HORARIO DE RECEPCIÓN ESTABLECIDO             fi             fr             pi
SI = 1                                                                      0             0             0
NO = 2                                                                     10           1             100%
TOTAL                                                                     10           1             100

PETICIÓN DE VACUNAS                   fi           fr        pi
CSP = 1                                             10         1         100%
CS =2                                                 0          0         0
TOTAL                                              10         1         100

REVISIÓN TARJETAS             fi             fr             pi
SI = 1                                      8             0'80         80%
NO = 2                                    2             0'20         20%
A VECES = 3                           0             0              0
TOTAL                                    10           1             100

CONCLUSIONES

De estos resultados se desprende que el mantenimiento de la cadena de frío en los Centros de Salud del área 16, aunque es bastante aceptable, debería mejorar en algunos aspectos, y es, a mi juicio, los responsables de la administración quienes deberían tomar cartas en el asunto y mejorar los materiales que intervienen en la conservación de las vacunas.

Otra cosa que se desprende de estos resultados es, que mayoritariamente es el personal de enfermería el encargado del control y mantenimiento de la cadena de frío, pero en la mayoría de las ocasiones lo hacen sin haber recibido una formación previa específica en cadena de frío. 

La formación específica del personal de enfermería me parece una cosa indispensable para alcanzar una optimización del proceso de la vacunación, donde un fallo en el mantenimiento de la cadena de frío puede ocasionar que las vacunaciones no sean efectivas, con la consecuencia añadida que los individuos vacunados con éstas no queden inmunizados.

BIBLIOGRAFÍA:

- Béjar López M.; Marqués de Torres M.;, del Moral Campaña C.; Pérez García I.; Abraham París C. "ANÁLISIS DE LA CADENA FIJA DE FRÍO EN EL DISTRITO SANITARIO DE LA AXARQUIA"
- DG. Salud Pública. " LA CADENA DE FRÍO" Generalitat Valenciana.
- www.aventispasteur.com
- www.who.org
- www.vacunas.net
- www.medicinatv.com

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