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Salud Mental

 

 

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Apuntes: 

UNIDADES  DE  APOYO  EN  ATENCIÓN  PRIMARIA - SALUD MENTAL

Colaboración de Gabriel del Campo Alepuz

INTRODUCCIÓN

    Mucha gente piensa en la “enfermedad” mental cuando escuchan la expresión salud mental. No obstante, salud mental es mucho más que la ausencia de trastorno mental. La salud mental es un don que todos queremos poseer, independientemente de si lo designamos o no con ese nombre. Cuando hablamos de felicidad, tranquilidad, goce o satisfacción, casi siempre nos estamos refiriendo a la salud mental.

Según la Federación Mundial para la Salud Mental, la salud mental tiene que ver con:

  • Cómo nos sentimos con nosotros mismos.
  • Cómo nos sentimos con los demás.
  • En qué forma respondemos a las demandas de la vida.

No existe una línea divisoria que separe con precisión a la persona mentalmente sana de la que no lo está. En verdad, existe toda una gama de grados de salud mental y no hay una característica singular que pueda tomarse aisladamente como evidencia de que se la posee. Por otra parte, tampoco la ausencia de uno de esos atributos puede admitirse como prueba de “enfermedad” mental. Más aún, nadie mantiene durante toda su vida las condiciones de una “buena” salud mental.

Entre las características de las personas mentalmente sanas se encuentran las siguientes:

1. Están satisfechas consigo mismo:
No están abrumadas por sus propias emociones (rabia, temores, amor, celos, sentimientos de culpa o preocupaciones)
Pueden aceptar sin alterarse las decepciones de la vida.
Tienen una actitud tolerante, despreocupada, respecto a la propia persona y a los demás y son capaces de reírse de sí mismas.
Ni subestiman ni sobrevaloran sus habilidades.
Se respetan a sí mismas.
Se sienten capaces de enfrentar la mayoría de las situaciones.
Consiguen placer de las cosas simples de la vida cotidiana.

2. Se sienten bien con los demás:
Son capaces de amar y tener en consideración los intereses de los demás.
Sus relaciones personales son satisfactorias y duraderas.
Les gusta confiar en los demás y sentir que los otros confían en ellos.
Respetan las múltiples diferencias que encuentran en la gente.
No se aprovechan de los demás ni dejan que se les utilice.
Se sienten parte de un grupo.
Se consideran implicados en los avatares que afectan a la sociedad.

3. Son capaces de satisfacer las demandas que la vida les presenta:
Enfrentan sus problemas a medida que se van presentando.
Aceptan sus responsabilidades.
Modifican su ambiente cuando esto es posible y se ajustan a él cuando es necesario.
Planifican para el futuro, al que enfrentan sin temor.
Tienen la mente abierta a nuevas experiencias e ideas.
Hacen uso de sus dotes y aptitudes.
Se fijan sus metas ajustándose a la realidad.
Son capaces de tomar sus propias decisiones.
Consiguen satisfacción en poner su mejor esfuerzo en lo que hacen.

Concepto de salud mental.

    La salud mental suele ser definida como el estado de equilibrio entre una persona y su entorno socio-cultural. Este estado garantiza al individuo su participación laboral, intelectual y social para alcanzar un bienestar y calidad de vida.
Según la OMS, no existe una definición que oficialice el concepto de salud mental, ya que ésta siempre aparece influenciada por las diferencias culturales y la subjetividad. De todas formas, podríamos decir que la salud mental es un estado de bienestar emocional y psicológico, en el cual el individuo es capaz de hacer uso de sus habilidades emocionales y cognitivas, funciones sociales y de responder a las demandas ordinarias de la vida cotidiana.
De modo más preciso, se puede definir la salud mental como la capacidad del individuo para:
Establecer relaciones con los demás.
Participar de forma constructiva en las modificaciones del entorno.
Resolver de manera adecuada sus potenciales conflictos.
Desarrollar su personalidad.

    La ausencia de una enfermedad mental, no implica, ni mucho menos, que el individuo goce de buena salud mental. La mejor forma de conocer la salud mental de un individuo, viene dada por el seguimiento de su comportamiento cotidiano.
Hay que tener en cuenta que la salud mental no es una dimensión separada de la salud física, como nos lo recuerda la famosa sentencia latina “mens sana in corpore sano”. Está demostrado que existen numerosas conexiones entre enfermedades mentales y biológicas.

Por lo tanto el concepto de salud mental es un constructor, es decir, la salud mental es algo sujeto a la variabilidad.

ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA HOSPITALARIA.

    Desde la antigüedad hasta hoy en día, siempre ha habido personas cuyos pensamientos, sentimientos y comportamientos difieren, de forma considerable, de las normas socialmente aceptadas.
Cada sociedad identifica determinadas formas de conducta con el trastorno mental o locura.

A lo largo de la historia han sido muchos los términos empleados para denominar lo que hoy consideramos enfermo mental, y casi siempre ha tenido connotaciones negativas: brujas, locos, poseídos, insanos, dementes alienados, etc. El trato proporcionado ha sido muy distinto en función de la sociedad en la que ha vivido. La figura del cuidador ha tenido, de La misma forma, varias representaciones: guardianes, loqueros, cuidadores psiquiátricos, enfermeros psiquiátricos, etc.

En las sociedades primitivas la locura era considerada como causa sobrenatural, relacionada con el tabú, el pecado, etc., y al hechicero como la principal figura en su tratamiento.

Las civilizaciones antiguas, en las que incluimos la América precolombina, India, China, Japón y todas las sociedades de oriente medio anteriores al cristianismo, como Mesopotamia, Egipto, etc. diferencian la locura de otras afecciones.

En Grecia y Roma, se produce la primera medicalización de la locura, interpretada como una casualidad patológica natural, y es abordada por medios naturales. Eran práctica habitual la psicoterapia, tratamientos farmacológicos, ejercicio, baños, pero también sustos, azotes, encierro y sujeción mecánica.

Con el cristianismo aparece la primera red de instituciones asistenciales y sanitarias, ya que la caridad estaba considerada como medio para la salvación del alma, y eso hacía que las aportaciones económicas para estos establecimientos estuviera garantizada. Se vuelve a achacar la locura a lo sobrenatural, como castigo de Dios.

En la época medieval es la familia la que se ocupa de los locos y cuando ésta no puede hacerse cargo se les interna en prisión.

Con la llegada del Islam, aparecen las primeras instituciones específicas para la locura. La asistencia a los enfermos es una obligación religiosa y sus hospitales son auténticas instituciones médicas en el sentido moderno. Consideran la locura como una enfermedad corporal y critican los procedimientos violentos, optando por recomendar la paciencia y la persuasión. Utilizaron: ejercicios, baños, entrenamientos, danza, relajación o sueño prolongado con fármacos como medicamento.

Con el auge del comercio y la burguesía mercantil, en los siglo XI y XII, se empieza a cuestionar la interpretación religiosa de la locura. Florecen las escuelas laicas que vuelven a las concepciones naturistas grecorromanas bajo la influencia árabe, y se va aumentando poco a poco el conocimiento de las enfermedades mentales.

En el siglo XIV la ansiedad y las fobias, en especial la agorafobia eran las enfermedades mentales más conocidas. Se describen delirios de todas clases y también la catatonia, que es denominada “congelatio”.

En el siglo XV se crearon los primeros manicomios, su difusión se detiene en el siglo XVI y no se reanuda hasta el siglo XVIII, en unas condiciones sociales distintas. En ese paréntesis se produce un desarrollo de la red asistencial de la Iglesia.

Con la reforma y el desmantelamiento de la estructura económica de la Iglesia Católica, estas instituciones quedaron en manos del poder civil, municipios o de iniciativas benéficas ciudadanas, con una escasa financiación que apenas permite el mantenimiento de los hospitales generales.

Con la llegada de la industrialización se produce una multiplicación de la demanda. En este periodo las reacciones sociales ante la enfermedad mental eran muy diversas:
Encadenamiento en los domicilios.
Las prisiones municipales: secciones o prisiones especiales.
Salas en hospitales generales.
Alojamiento en hospicios.
Workhouse (casas de trabajo de asistencia secularizada que se inspiraba en la reeducación por el trabajo).

En el siglo XIX, se producen grandes avances en medicina. En la psiquiatría, por corrientes somaticistas, hay dos tendencias:
Alienistas de los asilos universitarios: psiquiatras.
Neurólogos de hospitales generales que tratan los problemas neurológicos que hasta ahora habían tratado los internistas.

De la unión o del acuerdo entre ambas tendencias nace la neuropsiquiatría como especialidad.

Asistencia psiquiátrica en España.

    En España se crearon los primeros manicomios por influencias recíprocas del Islam y de la Europa cristiana. En el mismo siglo en el que los cristianos acabaron la Reconquista de la Península, los árabes construyeron casas para locos en las principales ciudades.

La llegada del siglo XX no se produce en España hasta terminada la Primera Guerra Mundial (1914 -1919)

La crisis social de 1921, influyó en el aumento de la morbilidad psiquiátrica y hubo una expansión de manicomios de internamiento definitivo (se amplían los ya existentes y se crean otros)

Reforma psiquiátrica. No trata de luchar contra el manicomio, transformándolo o adaptándolo a un nuevo medio asistencial, sino de desarrollar una alternativa asistencial y de servicios sociales comunitarios que lo vacíen de contenido funcional en el futuro.

Se pretende una orientación de la psiquiatría hacia una asistencia ambulatoria y comunitaria. Se crean unidades psiquiátricas en hospitales generales para ingresos cortos que precisen hospitalización.
En muchos casos la demanda de la sociedad es la exclusión del paciente mediante un internamiento lo más largo posible. Debe llevarse a cabo una transformación hacia la apertura, la rehabilitación y la reinserción social.

En 1983, se inicia por el Ministerio de Sanidad la creación de una comisión para la reforma de la psiquiatría, que quedará constituida en 1985 y publicada en 1987.

En 1991, se aprueba el Plan Director de Salud Mental de la Comunidad Valenciana.

Función de los hospitales psiquiátricos.

1.Protección.
2.Custodia.
3.Tratamiento clínico.
4.Resocialización.

UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA (UHP)

    Las unidades psiquiátricas, integradas en hospitales generales, están destinadas al ingreso de aquellos pacientes con alteraciones psiquiátricas que requieren tratamiento en régimen de hospitalización.

La OMS dispone de una dotación de una cama psiquiátrica por cada 10.000 habitantes de un área geográfica determinada, siempre que existan otros dispositivos intermedios.

Los elementos asistenciales básicos son: servicio de internamiento psiquiátrico, consultas externas, servicio permanente de urgencias, hospital de día y consulta psiquiátrica interdepartamental.

Las situaciones clínicas que con mayor frecuencia requieren asistencia psiquiátrica urgente son las siguientes:

1. Crisis de agitación psicomotriz.
2. Crisis de ansiedad extrema.
3. Conductas suicidas.
4. Síndromes confusionales.
5. Trastornos de la conducta y/o agresividad patológica.

Las ventajas de las unidades psiquiátricas de hospitalización frente al hospital psiquiátrico son las siguientes:

1. Integración del enfermo psiquiátrico entre el resto de enfermos, lo que disminuye tanto el estigma de éste como el de su familia.
2. Mayor apoyo para evitar internamientos en personas arbitrariamente psiquiatrizadas.
3. Accesibilidad, médicos de guardia, actuaciones más ajustadas a las necesidades de cada caso, facilitación de la continuidad de la asistencia.
4. Centros pequeños y de ubicación urbana que ayudan a revertir las consecuencias del encierro en personas largamente aisladas.
5. Mayor facilidad para atender los problemas somáticos de los enfermos mentales.
6. Mejora la intervención psiquiátrica por parte de otros servicios del hospital general.
7. Mejores condiciones para la investigación, al poder disponer de los servicios propios del hospital general.
8. Ambiente más estimulante y atractivo para el personal, con facilidad para la captación de nuevos miembros para el equipo.

Tipos de internamientos psiquiátricos.

El gran problema con que se encuentra el enfermo mental en muchas ocasiones es la nula conciencia de enfermedad, lo que le lleva a rechazar tanto el tratamiento farmacológico como el médico o el propio internamiento.

En España el internamiento psiquiátrico se regula por leyes ordinarias: Código Penal, Código Civil y Ley General de Sanidad. No hay una legislación específica como en otros países. Fue un punto de consenso entre psiquiatras y juristas asumido por los legisladores con el intento de normalizar los derechos de las personas aquejadas de enfermedades mentales.

A partir de la Constitución de 1978, nadie puede ser privado de libertad ni obligado a un determinado tratamiento médico, salvo por disposición legal y en este caso respetando las garantías establecidas en los tratados y acuerdos firmados por España, entre otros el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales. Los criterios esenciales contenidos en la jurisprudencia europea sobre derechos humanos, a los que España tuvo que adecuarse, contemplan:

El internamiento como una medida excepcional.

    Se considera el trastorno mental en continua evolución, por los progresos de la psiquiatría y los cambios de actitud de la población.
Que no pueda prolongarse el internamiento si no persiste la perturbación mental que la ocasionó.
Necesidad de control judicial en los internamientos involuntarios.
Que el paciente tenga la posibilidad de ser oído personalmente o, en su caso, mediante alguna forma de representación; que sea informado de las condiciones del internamiento, que la decisión judicial se adopte en breve plazo.
Las restricciones a la libertad personal del paciente deben limitarse a las que sean necesarias por la situación psicopatológica y el encuadre terapéutico. El tipo de ingreso va a estar determinado por un criterio médico en el internamiento voluntario e involuntario (con autorización judicial en este último caso) o por la decisión judicial (oídos los peritajes psiquiátricos, en el caso de un delincuente exento de responsabilidad criminal por causa psíquica, o bien en una situación de enfermedad sobrevenida, o en el presunto delincuente para observación, a tenor del Código Penal) y por tipo de recurso (Unidades Psiquiátricas del Sistema Nacional de Salud, Instituciones Penitenciarias o especiales, militares, servicios sociales)

Preceptos Constitucionales.

Art. 17. 1. Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos por la Ley.
Art. 43. 1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
Art. 43. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de los servicios necesarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.
Art. 49. Los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento y rehabilitación e integración de los disminuidos psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este Título otorga a todos los ciudadanos.

Internamientos psiquiátricos voluntarios.

    El ingreso voluntario se define como "Internamiento no judicial que se establece por contrato entre el paciente y la Institución". Este contrato terapéutico implica que el paciente puede abandonar el tratamiento y pedir voluntariamente el alta, lo que es preceptivo conceder, ya que no se puede retener a nadie contra su voluntad sin previa Autorización Judicial. Sin embargo, si durante la permanencia del enfermo en el Centro Psiquiátrico se produjera empeoramiento del cuadro que motivó su ingreso, si el paciente anulara su voluntad previa, y si el médico responsable considera imprescindible continuar su hospitalización, deberá comunicarlo al Juez en menos de 24 horas.
La hospitalización voluntaria se convierte en involuntaria y la situación es idéntica a la del paciente "ingresado por la vía de urgencia".

Internamientos psiquiátricos involuntarios.

    Dentro de la problemática jurídico-asistencial del enfermo mental, los Internamientos Forzosos son, sin duda, el tema de mayor polémica y el que más problemas suscita. La decisión de proceder al ingreso forzoso urgente de un enfermo mental involucra, no sólo al paciente, sino también a la familia y a la autoridad judicial.
El psiquiatra de guardia puede fácilmente verse en una situación comprometida, que además se complica por el déficit de la red asistencial (falta de camas, personal inexperto, etc.) y por la propia psicopatología del paciente.

En cuanto a los criterios clínicos de internamiento involuntario, no existen unos criterios claramente fijados para proceder al internamiento psiquiátrico de una persona, por cuanto dependen no sólo del cuadro psicopatológico de cada paciente, sino también de la situación sociofamiliar y del contexto en que se produzca el trastorno, y ello exige, invariablemente la evaluación de ese conjunto de factores en cada caso.

Tradicionalmente se vienen citando los siguientes criterios que justifican el internamiento involuntario:

  • El pensamiento y la conducta del paciente plantean una amenaza para él mismo y/o para los demás.
  • El pensamiento y la conducta del paciente es intolerable para el entorno.
  • El tratamiento ambulatorio ha fracasado.
  • El paciente presenta una patología psiquiátrica cuyo tratamiento requiere medio hospitalario.
  • La separación del entorno es esencial para el tratamiento.
  • La hospitalización está indicada para una evaluación diagnóstica que no es posible en régimen ambulatorio.

Criterios todos ellos que pueden resumirse en cuatro:

  • Que el paciente presenta una enfermedad mental que requiera tratamiento inmediato.
  • Que dicho tratamiento exclusivamente pueda ser llevado a cabo en régimen de hospitalización.
  • Que el ingreso se efectúe en beneficio del paciente y/o para la protección de terceras personas.
  • Que exista imposibilidad de tratamiento ambulatorio por abandono social.

Unidad de media y larga estancia.

    Definición. Se pueden definir estas Unidades como aquellas destinadas al tratamiento, asistencia y. rehabilitación del enfermo mental crónico en régimen de hospitalización. Este grupo de pacientes por la evolución de la enfermedad, o bien por motivos sociales o familiares, exigen hospitalizaciones prolongadas para aplicar programas específicos, a medio y largo plazo, de rehabilitación y reinserción social.

Por tanto estas Unidades estarían destinadas a aquellos pacientes con un trastorno mental crónico y grave que les imposibilita su estancia en régimen ambulatorio a corto plazo.

Unidades intermedias.

Criterios de Ingreso.

  • a) Edad comprendida entre 18 y 60 años.
  • b) Pacientes con un trastorno mental crónico, cuya sintomatología ha sido debidamente establecida como “resistente” a las terapéuticas habituales y además resulta de imposible manejo en el medio ambulatorio (por su gravedad intrínseca o por la existencia de riesgo para el paciente y su entorno familiar y social)
  • c) Pacientes con un trastorno mental crónico asociado a déficits importantes en tres o más aspectos primarios de la vida cotidiana (higiene personal y autocuidado, autonomía, relaciones interpersonales, transacciones sociales y ocio), de manera que se menoscabe o imposibilite el desarrollo de la propia autosuficiencia.
  • d) Pacientes psiquiátricos crónicos carentes de apoyo psicosocial, de adherencia a los tratamientos, o bien, presentan descompensaciones y reagudizaciones de la sintomatología, con gran desajuste conductual, de imposible manejo en la Unidad de Agudos.
  • e) Todo enfermo mental que pueda beneficiarse de manera importante de un proceso rehabilitador psiquiátrico, siempre y cuando éste no pueda llevarse a cabo en régimen extrahospitalario.

Criterios de Exclusión.

1. Pacientes con un trastorno psiquiátrico agudo, susceptible de tratamiento a nivel ambulatorio, o bien en Unidad de Agudos.
2. Pacientes cuyo único diagnóstico psiquiátrico sea trastorno de personalidad, abuso y dependencia de sustancias psicotropas, retraso mental y trastorno de la conducta alimentarla.
3. Pacientes con patología somática grave, aguda o crónica, o enfermedad infectocontagiosa que arriesgue la salud del resto de los pacientes y que sean susceptibles de un dispositivo asistencial médico más apropiado para su patología.

Mecanismos de ingreso.

    Se establecerán Canales de Derivación de los pacientes de forma reglada desde los distintos dispositivos de la Red hacia estas Unidades con cuyo equipo se establecerá el oportuno e indispensable contacto.

El ingreso se realizará de forma programada.

La solicitud de ingreso se realizará acompañada de los informes psiquiátrico, médico y social correspondientes.

Todo paciente deberá ser ingresado en una Unidad de Agudos previamente, para su estudio y Evaluación. Se realizará estudio evolutivo del trastorno y en caso de “resistencia” se agotarán las medidas terapéuticas actualmente existentes.

El caso será estudiado por la “Comisión de Traslado”, en una reunión conjunto con el equipo que lo deriva, los criterios de ingreso, así como los de preferencia.
Se entrevistará a la familia, y si es posible al paciente para completar un protocolo de ingreso, firmando la, familia o tutor un documento de compromiso de colaboración y de su recepción al alta.
Los ingresos se realizarán en la Unidad de Estancias Intermedias por un período de 3 meses. La conveniencia o no de seguimiento en la Unidad se revaluará trimestralmente en base a los objetivos fijados a nivel terapéutico y rehabilitador.
Al considerarse el alta clínica, se realizará el oportuno contacto con el psiquiatra que derivó al paciente, emitiéndose un informe completo y el dispositivo asistencial al que acudirá el paciente para dar continuidad a su tratamiento.

Unidad de larga estancia.

    En relación a los Criterios de Ingreso, se utilizarán esencialmente los referidos para la Unidad de Estancias Intermedias. Sin embargo, para considerar como adecuada la Unidad de Larga Estancia en un determinado paciente, se valorará el hecho de que la gravedad intrínseca del trastorno psiquiátrico, la intensidad del deterioro y la ausencia de apoyo psicosocial, dificulten más las posibilidades de reinserción.

Los Criterios de Reinserción se mantienen los mismos de la Unidad de Estancias Intermedias y en cuanto a los Mecanismos de Ingreso, también han de cumplir las condiciones descritas, quedando en manos de la Comisión Interdisciplinar de Traslado la decisión última del ingreso en esta Unidad. Sin embargo en este caso, el período máximo de internamiento es de dos años, reevaluado periódicamente en base a los objetivos fijados y considerando la posibilidad de utilizar otro tipo de recurso más adecuado.

Objetivos: Rehabilitación Psiquiátrica y Reinserción Social. Se define como el conjunto de actividades terapéuticas por las que el paciente que padece discapacidades consecutivas a su trastorno mental, alcance aquellos recursos físicos, emocionales, intelectuales, sociales o laborales indispensables para vivir, aprender, adaptarse y trabajar en su ambiente o medio concreto.

El proceso rehabilitador consta de las siguientes fases:

1. Información.
2. Diagnóstico y Evaluación.
3. Planificación.
4. Intervención Terapéutica.
5. Reevaluación.

Los objetivos de los Planes Individuales de Rehabilitación son:

  • Evaluación de cada caso, sus necesidades particulares, proyecto de vida y medio inmediato.
  • Establecer actividades que permitan adquirir o recuperar habilidades y competencias de la vida diaria y que permitan una mejor adaptación del paciente a su medio natural y exigencias de éste.
  • Prevenir el riesgo de institucionalización.
  • Asesorar y apoyar a las familias.
  • Potenciar la reinserción social del paciente, procurando dotarle del mayor grado de autonomía.

Las Áreas de Intervención son:

  • Actividades de la vida diaria y habilidades sociales.
  • Desarrollo emocional y rehabilitación cognitiva.
  • Ocio programado y orientación ocupacional.
  • Rehabilitación laboral.
  • Educación de adultos.
  • Psicoeducación del paciente y la familia.
  • Alternativas residenciales.
  • Prestaciones sanitarias y socio-económicas.

Los Programas Específicos de Intervención Terapéutica son:

  • Programas de seguimiento psicofarmacológico.
  • Programa de salidas terapéuticas.
  • Programa de contacto y seguimiento familiar.
  • Programas de Atención de Enfermería.
  • Programa de Atención Médica continuada.
  • Programa de Terapia Ocupacional.
  • Programa Evaluación y seguimiento psicológico y psicoterapéutico.
  • Programa de actividades lúdico-sociales, culturales y deportivas.
  • Programa de Tratamiento y seguimiento psiquiátrico individualizado.

El equipo terapéutico promoverá actividades docentes e investigadoras para un mejor conocimiento sanitario y general del enfermo mental crónico y su rehabilitación.

FUNCIONES DE LA ENFERMERÍA EN LAS UHP.

Función asistencial:

  • Atenciones que precisen aquellos casos en los que no sea posible mantener al paciente en las redes naturales de inserción.
  • Enlace con otras estructuras asistenciales. Importante la coordinación entre los profesionales que prestan servicios en el área sanitaria.
  • Urgencias psiquiátricas. Hay que saber discernir entre los problemas que son realmente psiquiátricos de otros problemas médicos excesivamente psiquiatrizados.
  • Una vez realizado el ingreso el personal de enfermería tiene la obligación de enseñar al paciente el espacio físico en el que se va a mover. Antes de asignarle habitación se debe conocer la patología del sujeto para asignarle la más apropiada.
  • Colaborador en terapias: coterapéuta.
  • Anotar los cambios que se van produciendo en el paciente pudiendo ayudarse de protocolos de evaluación y diagnóstico.

Intervención en crisis.

Recepción del Paciente. Cuando el ingreso es más o menos programado y organizado, el paciente será recibido al menos por una enfermera/o y un auxiliar de enfermería, quienes deberán presentarse al paciente indicándole su nombre y categoría profesional. Se deben realizar los siguientes pasos:
Recogida de datos de filiación.
Obtener toda la información posible sobre la procedencia del paciente, quién le acompaña, su estado psicomotor, su estado de conciencia y su orientación.
Intercambiar unas palabras con el acompañante para informarnos acerca del motivo del ingreso, de su comportamiento durante el trayecto, de su aceptación del ingreso y pedir a los acompañantes que no se vayan hasta que se les notifique.

Una vez ingresado:

Interesarse por los motivos que le llevaron al hospital, tratando de crear una atmósfera tranquila y fomentando la expresión de sentimientos.
Mostrarle las dependencias de la unidad (comedor, sala de TV, servicios, habitación, cama, duchas, etc., presentándole al resto de pacientes, con los que compartirá las dependencias de la unidad.
Tomar las constantes vitales, e indagar acerca de enfermedades previas somáticas y psiquiátricas, alergias medicamentosas y alimentarias, tratamientos que sigue en la actualidad, hábitos tóxicos, etc.
Revisar y seleccionar las pertenencias del paciente retirando aquellas potencialmente peligrosas para su integridad y la de los demás, así como los objetos de valor.

Entrevista. Tiene como objeto valorar la situación psicopatológica actual del paciente. Implica observar y escuchar al paciente para tratar de hacerse una composición de lugar e ir puntualizando mediante preguntas para obtener una información detallada.

Los puntos básicos en la exploración psiquiátrica son:

  • Presentación: vestido, aseo, postura corporal, etc.
  • Vigilancia: alteraciones en el nivel de conciencia, estrechamiento de la conciencia, orientación en tiempo, persona y espacio.
  • Memoria: funciones superiores conservadas o no conservadas.
  • Percepciones: ilusiones, alucinaciones.
  • Pensamiento: a) curso: aceleración, enlentecimiento, y b) contenido: delirios, grado de adhesión a éstos e ideas obsesivas, fijas o fóbicas.
  • Lenguaje: enlentecido, acelerado, elevado o bajo tono de voz.
  • Ánimo: elevado, euforia, expansividad, disforia: irritabilidad, falta de tolerancia a la contradicción, labilidad emocional disminuida, deprimido.
  • Juicio: capacidad de juicio, conciencia o no de enfermedad, distorsión del juicio (razonamiento exagerado o paranoide)
  • Necesidades básicas: alimentación, sueño, control de esfínteres, sexualidad.
  • Conducta social: intento de suicidio, delitos, agresiones, exhibiciones.
  • Conciencia de sí mismo: despersonalización, dismorfofobia

Problemas durante la entrevista. Formas de solución.
Mutismo: no angustiarse, proponer escribir.
Reticencia: activa o pasiva; pacientes desconfiados, se deben poner límites para que no se vayan “por las ramas”, pasar a otro tema para retomar éste más tarde.
Timidez: conducta evitativa, suelen ser pacientes neuróticos, se les debe dar tiempo.
Verborrea: escucharle 5 ó 10 minutos sin interrumpirle y luego reconducir la información.
Agresividad verbal: tantear su capacidad para aceptar límites, sólo con esto algunos pacientes se tranquilizan. Si no se puede canalizar la situación pedir ayuda al resto del personal.
Manipulación-seducción: no aceptar el compincheo, controlar la situación, resituar al paciente y marcarle bien los límites.

Objetivos de la entrevista:

Tener una breve historia del paciente.
Haber logrado establecer con él una relación de confianza.
Tener una visión lo más clara posible del nivel de funcionamiento actual del paciente.
Establecer diagnósticos de enfermería.
Realizar un plan de cuidados.
La recogida de datos debe hacerse de un modo esquemático, poco extenso pero que dé información. Se debe entrecomillar lo que el paciente dice literalmente, cómo describe sus síntomas.

Los puntos que deben de constar en el informe realizado en el momento del ingreso son:

1. Datos de filiación.
2. Motivos de la urgencia y/o ingreso.
3. Antecedentes familiares.
4. Antecedentes personales que incluyan historia de enfermedad y episodio actual explicado.
5. Situación somática, antecedentes quirúrgicos, tratamientos que está siguiendo y alergias medicamentosas y/o alimentarias.
6. Datos biográficos.
7. Exploración física y psicopatológica: constantes vitales, etc.
8. Diagnósticos de enfermería.

El papel del personal de enfermería dentro del equipo, es igual que el de cualquier otro miembro de éste en función de la formación y de las decisiones que se tomen en las reuniones de equipo.

Función docente:

1. Educación sanitaria: persona, familia, núcleo social y comunidad.
2. Educación del equipo sanitario: captación de los integrantes para cumplir con las actividades de su competencia.
3. Debe fomentarse el conocimiento de la especialidad, así que resulta importante la docencia de: los alumnos de enfermería y formación continua mediante cursos, conferencias seminario, etc., porque aumenta los conocimientos del personal y esto, a su vez, conlleva una mejor actitud docente.

Función investigadora:

1. Investigación sobre enfermería clínica.
2. Investigación relativa a la enseñanza de la profesión.
3. Investigación relativa a la administración de servicios de enfermería.
4. Investigación sobre los aspectos preventivos de la enfermería psiquiátrica.

Función administrativa:

1. Planificación.
2. Organización.
3. Realización.
4. Evaluación.
5. Valoración.

Relación personal de enfermería-paciente. Las relaciones interpersonales son una habilidad especializada que utiliza el personal de enfermería para tratar a los enfermos de salud mental.

Fases de la relación:

1.Fase de información orientación: el personal de enfermería es el encargado de crear una atmósfera adecuada y unos límites dentro de los cuales evolucionará la relación.
2.Fase de trabajo: no tiene un comienzo prefijado y depende de la motivación del paciente.
3.Fase final: sería interesante dar al paciente la oportunidad de evaluar lo que le ha gustado y lo que no le ha gustado.

Factores perturbadores de la relación. Son factores inherentes a la enfermedad, capaces de perturbar y de complicar dicha relación. Una excesiva ansiedad por parte del paciente puede bloquear la relación en la fase de orientación, además, desencadenará mecanismos de defensa, entre los que cabe señalar los siguientes:
La regresión: retorno a un comportamiento característico de un periodo anterior del desarrollo.
El llanto.
La hostilidad: puede provocar una actitud de rechazo por parte del personal.
La dependencia.
La indiferencia: indica que el paciente probablemente está negando lo que le pasa.

UNIDADES DE SALUD MENTAL INFANTO-ADOLESCENTE (USMIA).

La Salud Mental infanto-juvenil se desarrollaría a partir de los tres niveles de prevención de acuerdo a los criterios propuestos por la O.M.S., configurando una red en la que agruparía a todos los recursos sanitarios y no sanitarios de atención y asistencia a la población infanto-juvenil existentes en nuestro territorio.

Prevención Primaria.

Las acciones de prevención de la enfermedad y promoción de la Salud Mental se desarrollarán desde los sectores sanitario, educativo y social, en las que se verán involucrados:
Los pediatras de los Equipos de Atención Primaria y los profesionales de las Unidades de Salud Mental Comunitarias (USMC), a través de Programas específicos de prevención de riesgo.
El profesorado de EGB., desarrollando en la población infantil aspectos educativos relacionados con la mejora del sentido y disfrute de la vida, tal como contempla la LOGSE.
Los equipos de orientación psicopedagógica, por medio de actividades de detección precoz de este tipo de trastorno en el ámbito escolar.
A través de campañas de promoción de la Salud Mental de la población general incluyendo específicamente la prevención de drogodependencias.

Prevención Secundaria.

Las intervenciones a nivel de la patología mental infanto-juvenil estarán centradas en los dispositivos asistenciales comunitarios de Salud Mental (Unidades de Salud Mental Comunitarias). Entre las funciones de estos equipos estarían las de: consultores de los EAP, interconsultas y derivaciones, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de niños y adolescentes con trastornos mentales.
Para ello, se contará en los hospitales generales de referencia con Unidades Específicas de Psiquiatría Infanto-Juvenil o con profesionales con conocimientos específicos en la materia, en cualquier caso capaces de atender a aquellos pacientes que por su complejidad y especificidad no puedan ser tratados en las USMC. Estos profesionales intervendrían a cuatro niveles:
Consultas externas remitidas desde las USMC.
Consultas externas en las USMC, a donde se desplazarían determinados días de la semana, en coordinación con los profesionales que trabajan en éstas para actividades de valoración conjunta o interconsulta.
Interconsultas de pediatría.
Apoyo a la psiquiatría de enlace en los hospitales.

Prevención terciaria.

Actualmente, se cuenta con tres dispositivos de ingreso para rehabilitación específicos para infanto-juvenil en la sanidad pública. Desde el año 2008 se cuenta en la comunidad valenciana con 22 USMIAs, de manera que en la actualidad todos los departamentos de salud disponen de al menos una. Con respecto a la hospitalización solamente existen 4 unidades específicas:
Hospital Provincial en Castellón.
Hospital La Fe y Dr. Peset en Valencia.
Hospital de Sant Joan en Alicante (UTA).
Clínica Mediterránea de Neurociencias (Centro concertado).

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS.

Las urgencias psiquiátricas más comunes son el paciente violento o agitado, el paciente suicida o con ideaciones suicidas, el paciente con trastorno de la personalidad que busca la hospitalización como medio de obtener cuidado y el paciente con síndrome mental orgánico agudo (intoxicaciones, traumas craneales, etc.)

Aspectos generales de la evaluación inicial. La evaluación debe incluir la entrevista al paciente y la familia, un examen completo del estado mental, examen físico y neurológico y pruebas de laboratorio.
Con la familia se debe identificar la percepción que ésta tiene del paciente, de su situación actual y del tratamiento de la misma, ya que en numerosas ocasiones dicha percepción hace que la urgencia sea más de la familia que del paciente mismo.

La entrevista y el examen pueden ser modificados para adaptarse a la situación. Resulta útil, para realizar una valoración, preguntar al paciente y a la familia que opina sobre el tratamiento o disposición sugerida, con el fin de identificar problemas de cumplimiento.

Las situaciones especiales se plantean cuando el paciente amenaza con violencia, está violento, está psicótico o delirante hasta el punto de ser incapaz de llevar una conversación. Pueden ser precisos la contención física o el tratamiento médico rápido antes de ser posible una valoración ulterior.

Paciente agitado. Paciente que genera temor. Paciente violento. La conducta violenta es primordialmente resultado de un estado psicótico, una enfermedad orgánica o un estado depresivo. También puede ser una forma de vida (estilo de vida en que las acciones tienden a ser impulsivas y no adaptadas a la realidad)
Se debe diferenciar entre un paciente violento o cabreado y el síndrome de agitación psicomotriz. Se define como una sobrecarga motora y cognitiva excesiva, no productiva, o también como una respuesta emocional a una tensión interior. El síndrome de agitación psicomotriz no constituye en sí una enfermedad, sino una conducta que puede ser una manifestación de una gran variedad de trastornos tanto psiquiátricos como somáticos.
Los indicios más ciertos de la conducta violenta son:
El aumento de actividad psicomotriz y la rápida expansión del espacio corporal, que comunica la necesidad de distancia.
La intensidad del afecto.
La expresión de ideas ilusorias, en especial de ideas relacionadas con amenazas.
Las alucinaciones amenazantes, nuevas, de naturaleza exigente y que suponen una grave alteración.
Una historia anterior de conductas violentas en situación de estrés.

Causas:

Orgánicas: Presentan alteraciones de la conciencia, desorientación temporo-espacial, confusión mental. Incoherencia en el lenguaje, dificultad en la marcha, etc. El paciente está inquieto, sudoroso, demanda cosas inapropiadas, vocifera y confunde situaciones (se quita sondas, vías, etc.), pasan de una actividad adecuada, consciente, orientada y colaboradora, a un estado de agitación con obnubilación de la conciencia, sobre todo nocturno (después no lo recuerdan)
Agitaciones psiquiátricas: Presentan sintomatología psiquiátrica dominante, la conciencia está clara y limpia, existen alucinaciones auditivas importantes, raramente visuales, manifiesta ideas delirantes de perjuicio o megalomaniazas o alteraciones afectivas con hostilidad o agresividad. Su forma de hablar es hostil, desafiante, verborreica y con fuga de ideas y no existe una alteración temporo-espacial.
Agitaciones mixtas: Alteraciones orgánicas en pacientes psiquiátricos (alcoholismo y toxicomanías)
Otras causas de origen psiquiátrico pueden ser: cuadros de estrés excesivo, cuadros de ansiedad desmesurada, cuadros histéricos o situaciones llamadas vitales (grandes catástrofes)

Objetivos. Los objetivos inmediatos de la intervención son devolver el control de los pacientes agresivos y violentos y evitar nuevas pérdidas de control. Una vez identificado el problema de conducta violenta en el paciente, es conveniente:
Contener con la mayor rapidez al paciente para evitar daños mayores y posteriores sin que él sea consciente de su culpabilidad.
Reducir los estímulos y separar de su entorno cualquier objeto o persona que parezca asustar al enfermo.
Dejar distancia entre el paciente y el personal, además el personal debe identificarse ante el paciente.
Dar seguridad a los demás pacientes explicándoles lo que sucede.
Retirar del paciente todo objeto con el cual pueda hacer daño a sí mismo o a los demás.
Si un paciente expresa su temor de cometer un acto violento, estimar la gravedad del peligro e iniciar los pasos necesarios para evitarlo.

Planificación de cuidados y tratamiento. Está dirigido a la contención, y esta puede dividirse en tres formas de contención: verbal, mecánica o farmacológica.

Abordaje y medidas de seguridad:

Debe contenerse en cuanto que lo primero es salvaguardar la propia integridad, y la de los miembros del equipo.
Mantener siempre la distancia de seguridad y vías de salida abiertas, así como quedarse de pie.
Solicitar la ayuda de celadores, miembros de seguridad, policías, y mejor en los primeros momentos. Esto es de vital importancia fuera de los hospitales, sobre todo en Centros de Salud, ambulatorios, en la vía pública o en domicilios. A veces la sola presencia de personas de varios estamentos, basta para contener bastante al paciente y comenzar a colaborar con él, no siendo necesario actuar activamente sobre él.

La sala debe ser lo suficientemente amplia, libre de objetos contundentes, con dos salidas y sin cerrojos interiores, evitando pasillos, recovecos o rincones públicos, utilizando una sala cómoda y amplia para disminuir la estimulación sensorial y evitar a los curiosos o bien ensalzar la hostilidad y la violencia compartida con más violencia y agresividad.

Contención verbal.

    Es el primer paso dentro de todo proceso, sirve también para recoger información y filiar el cuadro, observando el discurso, la lucidez de conciencia, el cuadro de comprensión. La presencia de otros signos de intoxicación (olor, aspectos, etc.)
Antes de empezar la contención verbal, si se puede, se debe recabar información de los familiares, cuidadores o personal que haya convivido momentos anteriores con el paciente y lo conozcan.
En algunas ocasiones desaparece la violencia, solo con separar el objeto o causa de la misma (familiares, compañeros, fuerzas de seguridad, etc.). Debemos dirigirnos al paciente de forma educada, en tono bajo, con seguridad y firmeza, mostrándole interés por su problema, escuchándole, ofreciéndole ayuda y comprensión.
Si nos ganamos su confianza mejor, preguntarle por cuestiones relativas al problema actual y desviando y distrayéndole del foco de atención irritante u hostil.
Si la contención verbal no progresa o no es útil para controlar su cuadro de agitación se debe utilizar la contención farmacológica y/o la mecánica.

Contención mecánica.

    Se trata de un procedimiento consistente en restringir los movimientos del paciente y que va encaminado, en el caso de un paciente agitado, a disminuir los riesgos de auto o heteroagresividad, o impedir la manipulación de otras medidas terapéuticas.
Se debe aplicar siempre que se den circunstancias que lo indiquen y su indicación debe realizarla el médico responsable. Enfermería puede realizar una sujeción en caso de urgencia, en evitación de daños y deberá comunicar de inmediato al médico para que éste ratifique por escrito la decisión, o no.
En los casos de agitación psiquiátrica, se debe aplicar por cortos periodos, hasta que la contención farmacológica sea eficaz y efectiva.
Debe realizarse por todo el personal sanitario disponible, es una técnica muy frecuente en psiquiatría. El número de personas idóneo para realizar el proceso de contención mecánica de forma adecuada, son 5 personas.

Una vez realizada la contención mecánica, se debe vigilar cada cierto periodo de tiempo, protocolizado en cada centro o por indicación médica:

Constantes vitales.
Aparición de edemas.
Sudoración excesiva.
Dolor.
Nivel de conciencia.
Diuresis.

Aspectos legales de la contención mecánica. La gran mayoría de los pacientes con ingreso voluntario que sufren un cuadro de agitación, pasan, en la mayoría de los casos, a ser reconvertidos en ingresos involuntarios con las consecuencias legales que esto conlleva, por lo que deberá comunicarse al juzgado en un plazo no superior a 24 horas.

El personal debe saber que el paciente tiene derecho a la confidencialidad de todo su proceso y a que se garantice su intimidad y la asistencia plena y de calidad a lo largo de su internamiento.
Si durante las maniobras de sujeción se ocasionaran algún tipo de lesiones por parte del paciente o de los implicados en la terapia, se deberá realizar un parte de lesiones médicas para posteriores actos jurídicos si se precisase y hacerlo constar en la historia del paciente.

Contención farmacológica.

    Por regla general, ésta suele ser en forma de inyectable, aunque en algunos casos, se acepta tomar medicación oral.
Pautas: Inicialmente se ofrecerá la vía oral, dejando la vía parenteral para pacientes graves o no colaboradores. Los fármacos más utilizados son los antipsicóticos (sinogan), benzodiacepinas (tranxilium) y clormetiazol (distraneurine) utilizado en especial en la abstinencia de alcohol.
Trío: Así denominamos a un coctel de medicamentos que se inyectan en caso necesario para lograr la contención del paciente agitado. Se suelen utilizar una combinación de dos antipsicóticos y un anticolinérgico (sinogan + haloperidol + akinetón)

Paciente suicida.

    El suicidio y las conductas relacionadas con el mismo se han convertido en una de las principales causas de demanda sanitaria en los servicios de urgencia, si tenemos en cuenta que los suicidios, ya sean consumados o no y los gestos suicidas, constituyen el 20% de las urgencias psiquiátricas.

Concepto de conducta suicida. Podemos distinguir entre:
Suicidio auténtico: Caracterizado por el uso de un método eficaz, con firme intencionalidad de quitarse la vida y sin posibilidad de rescate. Puede ser consumado, es decir, con resultado mortal, o frustrado. Se incluyen en este apartado el suicidio terrorista y las sobredosis de sustancias adictivas.
Parasuicidio, intento de suicidio o gesto suicida: Cuyas motivaciones y métodos dan a entender que no se persigue producir la muerte, sino una forma de manipulación, demostración de valor, ira o incluso una forma de procurarse un cambio en la propia situación personal. Es un error infravalorar esta conducta por el riesgo de “éxito” en posteriores tentativas.
Ideación suicida: Abarca una amplia gama de pensamientos, imágenes de ideas de carácter general o bien de carácter concreto con planes de suicidio y amenazas formuladas verbalmente o por escrito. La ideación suicida implica siempre un riesgo de suicidio que debemos tener presente.

Factores de riesgo:

Más del 90% de los pacientes que intentan suicidarse tienen un trastorno psiquiátrico mayor. La depresión es el diagnóstico más comúnmente asociado (si el paciente deprimido experimenta también síntomas psicóticos aumenta el riesgo de suicidio)
Las psicosis suponen riesgo, sobre todo si los síntomas incluyen paranoia o alucinaciones de mandato que instan a la autodestrucción. Los pacientes disfóricos (tristes, deprimidos, etc.) con trastornos de la personalidad, frecuentemente tienen intentos de suicidio y un número elevado de ellos lo consuman.
Entre las mujeres, los trastornos psiquiátricos postparto y el síndrome premenstrual están asociados a un riesgo mayor de suicidio.
El alcoholismo y la fármacodependencia aumentan el riesgo, el alcoholismo es el principal diagnóstico que acompaña al suicidio (25%)
Una historia de amenazas e intentos suicidas es un gran factor de riesgo, que tiene más peso aún que el diagnóstico psiquiátrico; entre el 25 y el 50% de los suicidios consumados estuvieron antecedidos por un intento anterior. El riesgo de un segundo intento es mayor dentro de los tres meses posteriores al primero. Incluso los pacientes que realizan intentos suicidas crónicos y manipuladores, a menudo consuman el acto.
Con referencia a la edad, existe una distribución bimodal con una mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes y en personas mayores de 50 años.
Los suicidios son más comunes en hombres en una proporción de 3 a 1, mientras que los intentos son más frecuentes en mujeres en la misma proporción. Por lo general, los hombres se suicidan por pérdidas de trabajo, ruina económica, pérdida de poder y prestigio, mientras que las mujeres lo hacen por pérdidas en las relaciones.
Factores sociales: el suicidio se puede producir cuando las personas siente aislamiento social, cuando están marginadas o apartadas de la sociedad, la familia, los amigos.
El estado civil incide como factor de riesgo en el suicidio de la siguiente forma: ocurre más comúnmente en viudos y separados cuatro veces más que en casados.
Es importante destacar el mayor riesgo para las poblaciones urbanas en comparación con las rurales.
En cuanto a la ocupación, los desempleados y trabajadores no cualificados tienen mayor riesgo. Existen además profesiones con mayor riesgo como los médicos, odontólogos y los policías.
Con relación a la historia de salud y familiar se encuentra que aproximadamente el 50% de los pacientes que intenta el suicidio tienen una enfermedad física, aumentando el riesgo especialmente por un dolor crónico, una intervención quirúrgica reciente, una enfermedad crónica, una enfermedad terminal.
Los intentos y los suicidios aumentan en los pacientes con historia familiar positiva para ambos eventos.

Intervención.

El principal objetivo del profesional es proteger a los usuarios hasta cuando puedan protegerse a sí mismos. Cuando se tengan dudas sobre el riesgo, es mejor extremar las medidas de seguridad y hospitalizar al paciente. Las negativas al tratamiento sugieren una alta dosis de auto destructividad.
Es preferible que el paciente esté de acuerdo y el ingreso sea voluntario, pero si el paciente rechaza el tratamiento y se considera que es precisa su hospitalización, ésta se hará de forma involuntaria. Una vez ingresado, el personal de enfermería procederá a un estricto control del paciente:
Evitar el acceso del paciente a cualquier medio potencialmente autolesivo.
Aumentar la vigilancia en los turnos de noche, ya que es en este horario cuando mayor peligro existe por la poca circulación de gente.
Garantizar sus necesidades básicas (nutrición, aseo, etc.)
Proporcionarle apoyo (empatizar).


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Última modificación: 14 de noviembre de 2016
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