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Apuntes:
UNIDADES DE APOYO EN ATENCIÓN PRIMARIA
- SALUD MENTAL
Colaboración de Gabriel
del Campo Alepuz
INTRODUCCIÓN
Mucha gente piensa
en la “enfermedad” mental cuando escuchan la expresión salud mental. No
obstante, salud mental es mucho más que la ausencia de trastorno mental. La
salud mental es un don que todos queremos poseer, independientemente de si lo
designamos o no con ese nombre. Cuando hablamos de felicidad, tranquilidad, goce
o satisfacción, casi siempre nos estamos refiriendo a la salud mental.
Según la Federación Mundial para la
Salud Mental, la salud mental tiene que ver con:
- Cómo nos sentimos con nosotros
mismos.
- Cómo nos sentimos con los demás.
- En qué forma respondemos a las
demandas de la vida.
No existe una línea divisoria que
separe con precisión a la persona mentalmente sana de la que no lo está. En
verdad, existe toda una gama de grados de salud mental y no hay una
característica singular que pueda tomarse aisladamente como evidencia de que se
la posee. Por otra parte, tampoco la ausencia de uno de esos atributos puede
admitirse como prueba de “enfermedad” mental. Más aún, nadie mantiene durante
toda su vida las condiciones de una “buena” salud mental.
Entre las características de las
personas mentalmente sanas se encuentran las siguientes:
1. Están satisfechas consigo
mismo:
No están abrumadas por sus propias emociones (rabia, temores, amor, celos,
sentimientos de culpa o preocupaciones)
Pueden aceptar sin alterarse las decepciones de la vida.
Tienen una actitud tolerante, despreocupada, respecto a la propia persona y
a los demás y son capaces de reírse de sí mismas.
Ni subestiman ni sobrevaloran sus habilidades.
Se respetan a sí mismas.
Se sienten capaces de enfrentar la mayoría de las situaciones.
Consiguen placer de las cosas simples de la vida cotidiana.
2. Se sienten bien con los demás:
Son capaces de amar y tener en consideración los intereses de los demás.
Sus relaciones personales son satisfactorias y duraderas.
Les gusta confiar en los demás y sentir que los otros confían en ellos.
Respetan las múltiples diferencias que encuentran en la gente.
No se aprovechan de los demás ni dejan que se les utilice.
Se sienten parte de un grupo.
Se consideran implicados en los avatares que afectan a la sociedad.
3. Son capaces de satisfacer las
demandas que la vida les presenta:
Enfrentan sus problemas a medida que se van presentando.
Aceptan sus responsabilidades.
Modifican su ambiente cuando esto es posible y se ajustan a él cuando es
necesario.
Planifican para el futuro, al que enfrentan sin temor.
Tienen la mente abierta a nuevas experiencias e ideas.
Hacen uso de sus dotes y aptitudes.
Se fijan sus metas ajustándose a la realidad.
Son capaces de tomar sus propias decisiones.
Consiguen satisfacción en poner su mejor esfuerzo en lo que hacen.
Concepto de salud
mental.
La salud mental
suele ser definida como el estado de equilibrio entre una persona y su entorno
socio-cultural. Este estado garantiza al individuo su participación laboral,
intelectual y social para alcanzar un bienestar y calidad de vida.
Según la OMS, no existe una definición que oficialice el concepto de salud
mental, ya que ésta siempre aparece influenciada por las diferencias culturales
y la subjetividad. De todas formas, podríamos decir que la salud mental es un
estado de bienestar emocional y psicológico, en el cual el individuo es capaz de
hacer uso de sus habilidades emocionales y cognitivas, funciones sociales y de
responder a las demandas ordinarias de la vida cotidiana.
De modo más preciso, se puede definir la salud mental como la capacidad del
individuo para:
Establecer relaciones con los demás.
Participar de forma constructiva en las modificaciones del entorno.
Resolver de manera adecuada sus potenciales conflictos.
Desarrollar su personalidad.
La ausencia de una
enfermedad mental, no implica, ni mucho menos, que el individuo goce de buena
salud mental. La mejor forma de conocer la salud mental de un individuo, viene
dada por el seguimiento de su comportamiento cotidiano.
Hay que tener en cuenta que la salud mental no es una dimensión separada de la
salud física, como nos lo recuerda la famosa sentencia latina “mens sana in
corpore sano”. Está demostrado que existen numerosas conexiones entre
enfermedades mentales y biológicas.
Por lo tanto el concepto de salud
mental es un constructor, es decir, la salud mental es algo sujeto a la
variabilidad.
ASISTENCIA
PSIQUIÁTRICA HOSPITALARIA.
Desde la
antigüedad hasta hoy en día, siempre ha habido personas cuyos pensamientos,
sentimientos y comportamientos difieren, de forma considerable, de las normas
socialmente aceptadas.
Cada sociedad identifica determinadas formas de conducta con el trastorno mental
o locura.
A lo largo de la historia han sido
muchos los términos empleados para denominar lo que hoy consideramos enfermo
mental, y casi siempre ha tenido connotaciones negativas: brujas, locos,
poseídos, insanos, dementes alienados, etc. El trato proporcionado ha sido muy
distinto en función de la sociedad en la que ha vivido. La figura del cuidador
ha tenido, de La misma forma, varias representaciones: guardianes, loqueros,
cuidadores psiquiátricos, enfermeros psiquiátricos, etc.
En las sociedades primitivas la
locura era considerada como causa sobrenatural, relacionada con el tabú, el
pecado, etc., y al hechicero como la principal figura en su tratamiento.
Las civilizaciones antiguas, en las
que incluimos la América precolombina, India, China, Japón y todas las
sociedades de oriente medio anteriores al cristianismo, como Mesopotamia,
Egipto, etc. diferencian la locura de otras afecciones.
En Grecia y Roma, se produce la
primera medicalización de la locura, interpretada como una casualidad patológica
natural, y es abordada por medios naturales. Eran práctica habitual la
psicoterapia, tratamientos farmacológicos, ejercicio, baños, pero también
sustos, azotes, encierro y sujeción mecánica.
Con el cristianismo aparece la
primera red de instituciones asistenciales y sanitarias, ya que la caridad
estaba considerada como medio para la salvación del alma, y eso hacía que las
aportaciones económicas para estos establecimientos estuviera garantizada. Se
vuelve a achacar la locura a lo sobrenatural, como castigo de Dios.
En la época medieval es la familia la
que se ocupa de los locos y cuando ésta no puede hacerse cargo se les interna en
prisión.
Con la llegada del Islam, aparecen
las primeras instituciones específicas para la locura. La asistencia a los
enfermos es una obligación religiosa y sus hospitales son auténticas
instituciones médicas en el sentido moderno. Consideran la locura como una
enfermedad corporal y critican los procedimientos violentos, optando por
recomendar la paciencia y la persuasión. Utilizaron: ejercicios, baños,
entrenamientos, danza, relajación o sueño prolongado con fármacos como
medicamento.
Con el auge del comercio y la
burguesía mercantil, en los siglo XI y XII, se empieza a cuestionar la
interpretación religiosa de la locura. Florecen las escuelas laicas que vuelven
a las concepciones naturistas grecorromanas bajo la influencia árabe, y se va
aumentando poco a poco el conocimiento de las enfermedades mentales.
En el siglo XIV la ansiedad y las
fobias, en especial la agorafobia eran las enfermedades mentales más conocidas.
Se describen delirios de todas clases y también la catatonia, que es denominada
“congelatio”.
En el siglo XV se crearon los
primeros manicomios, su difusión se detiene en el siglo XVI y no se reanuda
hasta el siglo XVIII, en unas condiciones sociales distintas. En ese paréntesis
se produce un desarrollo de la red asistencial de la Iglesia.
Con la reforma y el desmantelamiento
de la estructura económica de la Iglesia Católica, estas instituciones quedaron
en manos del poder civil, municipios o de iniciativas benéficas ciudadanas, con
una escasa financiación que apenas permite el mantenimiento de los hospitales
generales.
Con la llegada de la
industrialización se produce una multiplicación de la demanda. En este periodo
las reacciones sociales ante la enfermedad mental eran muy diversas:
Encadenamiento en los domicilios.
Las prisiones municipales: secciones o prisiones especiales.
Salas en hospitales generales.
Alojamiento en hospicios.
Workhouse (casas de trabajo de asistencia secularizada que se inspiraba en la
reeducación por el trabajo).
En el siglo XIX, se producen grandes
avances en medicina. En la psiquiatría, por corrientes somaticistas, hay dos
tendencias:
Alienistas de los asilos universitarios: psiquiatras.
Neurólogos de hospitales generales que tratan los problemas neurológicos que
hasta ahora habían tratado los internistas.
De la unión o del acuerdo entre ambas
tendencias nace la neuropsiquiatría como especialidad.
Asistencia
psiquiátrica en España.
En España se crearon los
primeros manicomios por influencias recíprocas del Islam y de la Europa
cristiana. En el mismo siglo en el que los cristianos acabaron la Reconquista de
la Península, los árabes construyeron casas para locos en las principales
ciudades.
La llegada del siglo XX no se produce
en España hasta terminada la Primera Guerra Mundial (1914 -1919)
La crisis social de 1921, influyó en
el aumento de la morbilidad psiquiátrica y hubo una expansión de manicomios de
internamiento definitivo (se amplían los ya existentes y se crean otros)
Reforma psiquiátrica. No trata de
luchar contra el manicomio, transformándolo o adaptándolo a un nuevo medio
asistencial, sino de desarrollar una alternativa asistencial y de servicios
sociales comunitarios que lo vacíen de contenido funcional en el futuro.
Se pretende una orientación de la
psiquiatría hacia una asistencia ambulatoria y comunitaria. Se crean unidades
psiquiátricas en hospitales generales para ingresos cortos que precisen
hospitalización.
En muchos casos la demanda de la sociedad es la exclusión del paciente mediante
un internamiento lo más largo posible. Debe llevarse a cabo una transformación
hacia la apertura, la rehabilitación y la reinserción social.
En 1983, se inicia por el Ministerio
de Sanidad la creación de una comisión para la reforma de la psiquiatría, que
quedará constituida en 1985 y publicada en 1987.
En 1991, se aprueba el Plan Director
de Salud Mental de la Comunidad Valenciana.
Función de los hospitales
psiquiátricos.
1.Protección.
2.Custodia.
3.Tratamiento clínico.
4.Resocialización.
UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA (UHP)
Las unidades
psiquiátricas, integradas en hospitales generales, están destinadas al ingreso
de aquellos pacientes con alteraciones psiquiátricas que requieren tratamiento
en régimen de hospitalización.
La OMS dispone de una dotación de una
cama psiquiátrica por cada 10.000 habitantes de un área geográfica determinada,
siempre que existan otros dispositivos intermedios.
Los elementos asistenciales básicos
son: servicio de internamiento psiquiátrico, consultas externas, servicio
permanente de urgencias, hospital de día y consulta psiquiátrica
interdepartamental.
Las situaciones clínicas que con
mayor frecuencia requieren asistencia psiquiátrica urgente son las siguientes:
1. Crisis de agitación
psicomotriz.
2. Crisis de ansiedad extrema.
3. Conductas suicidas.
4. Síndromes confusionales.
5. Trastornos de la conducta y/o agresividad patológica.
Las ventajas de las unidades
psiquiátricas de hospitalización frente al hospital psiquiátrico son las
siguientes:
1. Integración del enfermo
psiquiátrico entre el resto de enfermos, lo que disminuye tanto el
estigma de éste como el de su familia.
2. Mayor apoyo para evitar internamientos en personas arbitrariamente
psiquiatrizadas.
3. Accesibilidad, médicos de guardia, actuaciones más ajustadas a las
necesidades de cada caso, facilitación de la continuidad de la
asistencia.
4. Centros pequeños y de ubicación urbana que ayudan a revertir las
consecuencias del encierro en personas largamente aisladas.
5. Mayor facilidad para atender los problemas somáticos de los enfermos
mentales.
6. Mejora la intervención psiquiátrica por parte de otros servicios del
hospital general.
7. Mejores condiciones para la investigación, al poder disponer de los
servicios propios del hospital general.
8. Ambiente más estimulante y atractivo para el personal, con facilidad
para la captación de nuevos miembros para el equipo.
Tipos de
internamientos psiquiátricos.
El gran problema con que se encuentra
el enfermo mental en muchas ocasiones es la nula conciencia de enfermedad, lo
que le lleva a rechazar tanto el tratamiento farmacológico como el médico o el
propio internamiento.
En España el internamiento
psiquiátrico se regula por leyes ordinarias: Código Penal, Código Civil y Ley
General de Sanidad. No hay una legislación específica como en otros países. Fue
un punto de consenso entre psiquiatras y juristas asumido por los legisladores
con el intento de normalizar los derechos de las personas aquejadas de
enfermedades mentales.
A partir de la Constitución de 1978,
nadie puede ser privado de libertad ni obligado a un determinado tratamiento
médico, salvo por disposición legal y en este caso respetando las garantías
establecidas en los tratados y acuerdos firmados por España, entre otros el
Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades
Fundamentales. Los criterios esenciales contenidos en la jurisprudencia europea
sobre derechos humanos, a los que España tuvo que adecuarse, contemplan:
El internamiento
como una medida excepcional.
Se considera el
trastorno mental en continua evolución, por los progresos de la psiquiatría y
los cambios de actitud de la población.
Que no pueda prolongarse el internamiento si no persiste la perturbación mental
que la ocasionó.
Necesidad de control judicial en los internamientos involuntarios.
Que el paciente tenga la posibilidad de ser oído personalmente o, en su caso,
mediante alguna forma de representación; que sea informado de las condiciones
del internamiento, que la decisión judicial se adopte en breve plazo.
Las restricciones a la libertad personal del paciente deben limitarse a las que
sean necesarias por la situación psicopatológica y el encuadre terapéutico. El
tipo de ingreso va a estar determinado por un criterio médico en el
internamiento voluntario e involuntario (con autorización judicial en este
último caso) o por la decisión judicial (oídos los peritajes psiquiátricos, en
el caso de un delincuente exento de responsabilidad criminal por causa psíquica,
o bien en una situación de enfermedad sobrevenida, o en el presunto delincuente
para observación, a tenor del Código Penal) y por tipo de recurso (Unidades
Psiquiátricas del Sistema Nacional de Salud, Instituciones Penitenciarias o
especiales, militares, servicios sociales)
Preceptos Constitucionales.
Art. 17. 1. Toda persona tiene
derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad,
sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en
la forma previstos por la Ley.
Art. 43. 1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
Art. 43. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública
a través de medidas preventivas y de los servicios necesarios. La Ley
establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.
Art. 49. Los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento
y rehabilitación e integración de los disminuidos psíquicos, a los que prestarán
la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el
disfrute de los derechos que este Título otorga a todos los ciudadanos.
Internamientos
psiquiátricos voluntarios.
El ingreso
voluntario se define como "Internamiento no judicial que se establece por
contrato entre el paciente y la Institución". Este contrato terapéutico implica
que el paciente puede abandonar el tratamiento y pedir voluntariamente el alta,
lo que es preceptivo conceder, ya que no se puede retener a nadie contra su
voluntad sin previa Autorización Judicial. Sin embargo, si durante la
permanencia del enfermo en el Centro Psiquiátrico se produjera empeoramiento del
cuadro que motivó su ingreso, si el paciente anulara su voluntad previa, y si el
médico responsable considera imprescindible continuar su hospitalización, deberá
comunicarlo al Juez en menos de 24 horas.
La hospitalización voluntaria se convierte en involuntaria y la situación es
idéntica a la del paciente "ingresado por la vía de urgencia".
Internamientos
psiquiátricos involuntarios.
Dentro de la
problemática jurídico-asistencial del enfermo mental, los Internamientos
Forzosos son, sin duda, el tema de mayor polémica y el que más problemas
suscita. La decisión de proceder al ingreso forzoso urgente de un enfermo mental
involucra, no sólo al paciente, sino también a la familia y a la autoridad
judicial.
El psiquiatra de guardia puede fácilmente verse en una situación comprometida,
que además se complica por el déficit de la red asistencial (falta de camas,
personal inexperto, etc.) y por la propia psicopatología del paciente.
En cuanto a los criterios clínicos de
internamiento involuntario, no existen unos criterios claramente fijados para
proceder al internamiento psiquiátrico de una persona, por cuanto dependen no
sólo del cuadro psicopatológico de cada paciente, sino también de la situación
sociofamiliar y del contexto en que se produzca el trastorno, y ello exige,
invariablemente la evaluación de ese conjunto de factores en cada caso.
Tradicionalmente se vienen citando
los siguientes criterios que justifican el internamiento involuntario:
- El pensamiento y la conducta del
paciente plantean una amenaza para él mismo y/o para los demás.
- El pensamiento y la conducta del
paciente es intolerable para el entorno.
- El tratamiento ambulatorio ha
fracasado.
- El paciente presenta una
patología psiquiátrica cuyo tratamiento requiere medio hospitalario.
- La separación del entorno es
esencial para el tratamiento.
- La hospitalización está indicada
para una evaluación diagnóstica que no es posible en régimen ambulatorio.
Criterios todos ellos que pueden
resumirse en cuatro:
- Que el paciente presenta una
enfermedad mental que requiera tratamiento inmediato.
- Que dicho tratamiento
exclusivamente pueda ser llevado a cabo en régimen de hospitalización.
- Que el ingreso se efectúe en
beneficio del paciente y/o para la protección de terceras personas.
- Que exista imposibilidad de
tratamiento ambulatorio por abandono social.
Unidad de media y larga estancia.
Definición. Se
pueden definir estas Unidades como aquellas destinadas al tratamiento,
asistencia y. rehabilitación del enfermo mental crónico en régimen de
hospitalización. Este grupo de pacientes por la evolución de la enfermedad, o
bien por motivos sociales o familiares, exigen hospitalizaciones prolongadas
para aplicar programas específicos, a medio y largo plazo, de rehabilitación y
reinserción social.
Por tanto estas Unidades estarían
destinadas a aquellos pacientes con un trastorno mental crónico y grave que les
imposibilita su estancia en régimen ambulatorio a corto plazo.
Unidades intermedias.
Criterios de Ingreso.
- a) Edad comprendida entre 18
y 60 años.
- b) Pacientes con un
trastorno mental crónico, cuya sintomatología ha sido debidamente
establecida como “resistente” a las terapéuticas habituales y además
resulta de imposible manejo en el medio ambulatorio (por su gravedad
intrínseca o por la existencia de riesgo para el paciente y su entorno
familiar y social)
- c) Pacientes con un
trastorno mental crónico asociado a déficits importantes en tres o más
aspectos primarios de la vida cotidiana (higiene personal y autocuidado,
autonomía, relaciones interpersonales, transacciones sociales y ocio),
de manera que se menoscabe o imposibilite el desarrollo de la propia
autosuficiencia.
- d) Pacientes psiquiátricos
crónicos carentes de apoyo psicosocial, de adherencia a los
tratamientos, o bien, presentan descompensaciones y reagudizaciones de
la sintomatología, con gran desajuste conductual, de imposible manejo en
la Unidad de Agudos.
- e) Todo enfermo mental que
pueda beneficiarse de manera importante de un proceso rehabilitador
psiquiátrico, siempre y cuando éste no pueda llevarse a cabo en régimen
extrahospitalario.
Criterios de Exclusión.
1. Pacientes con un trastorno
psiquiátrico agudo, susceptible de tratamiento a nivel ambulatorio, o
bien en Unidad de Agudos.
2. Pacientes cuyo único diagnóstico psiquiátrico sea trastorno de
personalidad, abuso y dependencia de sustancias psicotropas, retraso
mental y trastorno de la conducta alimentarla.
3. Pacientes con patología somática grave, aguda o crónica, o enfermedad
infectocontagiosa que arriesgue la salud del resto de los pacientes y
que sean susceptibles de un dispositivo asistencial médico más apropiado
para su patología.
Mecanismos de ingreso.
Se establecerán
Canales de Derivación de los pacientes de forma reglada desde los distintos
dispositivos de la Red hacia estas Unidades con cuyo equipo se establecerá el
oportuno e indispensable contacto.
El ingreso se realizará de forma
programada.
La solicitud de ingreso se realizará
acompañada de los informes psiquiátrico, médico y social correspondientes.
Todo paciente deberá ser ingresado en
una Unidad de Agudos previamente, para su estudio y Evaluación. Se realizará
estudio evolutivo del trastorno y en caso de “resistencia” se agotarán las
medidas terapéuticas actualmente existentes.
El caso será estudiado por la
“Comisión de Traslado”, en una reunión conjunto con el equipo que lo deriva, los
criterios de ingreso, así como los de preferencia.
Se entrevistará a la familia, y si es posible al paciente para completar un
protocolo de ingreso, firmando la, familia o tutor un documento de compromiso de
colaboración y de su recepción al alta.
Los ingresos se realizarán en la Unidad de Estancias Intermedias por un período
de 3 meses. La conveniencia o no de seguimiento en la Unidad se revaluará
trimestralmente en base a los objetivos fijados a nivel terapéutico y
rehabilitador.
Al considerarse el alta clínica, se realizará el oportuno contacto con el
psiquiatra que derivó al paciente, emitiéndose un informe completo y el
dispositivo asistencial al que acudirá el paciente para dar continuidad a su
tratamiento.
Unidad de larga
estancia.
En relación a los
Criterios de Ingreso, se utilizarán esencialmente los referidos para la Unidad
de Estancias Intermedias. Sin embargo, para considerar como adecuada la Unidad
de Larga Estancia en un determinado paciente, se valorará el hecho de que la
gravedad intrínseca del trastorno psiquiátrico, la intensidad del deterioro y la
ausencia de apoyo psicosocial, dificulten más las posibilidades de reinserción.
Los Criterios de Reinserción se
mantienen los mismos de la Unidad de Estancias Intermedias y en cuanto a los
Mecanismos de Ingreso, también han de cumplir las condiciones descritas,
quedando en manos de la Comisión Interdisciplinar de Traslado la decisión última
del ingreso en esta Unidad. Sin embargo en este caso, el período máximo de
internamiento es de dos años, reevaluado periódicamente en base a los objetivos
fijados y considerando la posibilidad de utilizar otro tipo de recurso más
adecuado.
Objetivos: Rehabilitación
Psiquiátrica y Reinserción Social. Se define como el conjunto de actividades
terapéuticas por las que el paciente que padece discapacidades consecutivas a su
trastorno mental, alcance aquellos recursos físicos, emocionales, intelectuales,
sociales o laborales indispensables para vivir, aprender, adaptarse y trabajar
en su ambiente o medio concreto.
El proceso rehabilitador consta de
las siguientes fases:
1. Información.
2. Diagnóstico y Evaluación.
3. Planificación.
4. Intervención Terapéutica.
5. Reevaluación.
Los objetivos de los Planes
Individuales de Rehabilitación son:
- Evaluación de cada caso, sus
necesidades particulares, proyecto de vida y medio inmediato.
- Establecer actividades que
permitan adquirir o recuperar habilidades y competencias de la vida diaria y
que permitan una mejor adaptación del paciente a su medio natural y
exigencias de éste.
- Prevenir el riesgo de
institucionalización.
- Asesorar y apoyar a las
familias.
- Potenciar la reinserción social
del paciente, procurando dotarle del mayor grado de autonomía.
Las Áreas de Intervención son:
- Actividades de la vida diaria y
habilidades sociales.
- Desarrollo emocional y
rehabilitación cognitiva.
- Ocio programado y orientación
ocupacional.
- Rehabilitación laboral.
- Educación de adultos.
- Psicoeducación del paciente y la
familia.
- Alternativas residenciales.
- Prestaciones sanitarias y
socio-económicas.
Los Programas Específicos de
Intervención Terapéutica son:
- Programas de seguimiento
psicofarmacológico.
- Programa de salidas
terapéuticas.
- Programa de contacto y
seguimiento familiar.
- Programas de Atención de
Enfermería.
- Programa de Atención Médica
continuada.
- Programa de Terapia Ocupacional.
- Programa Evaluación y
seguimiento psicológico y psicoterapéutico.
- Programa de actividades
lúdico-sociales, culturales y deportivas.
- Programa de Tratamiento y
seguimiento psiquiátrico individualizado.
El equipo terapéutico promoverá
actividades docentes e investigadoras para un mejor conocimiento sanitario y
general del enfermo mental crónico y su rehabilitación.
FUNCIONES DE LA
ENFERMERÍA EN LAS UHP.
Función asistencial:
- Atenciones que precisen aquellos
casos en los que no sea posible mantener al paciente en las redes naturales
de inserción.
- Enlace con otras estructuras
asistenciales. Importante la coordinación entre los profesionales que
prestan servicios en el área sanitaria.
- Urgencias psiquiátricas. Hay que
saber discernir entre los problemas que son realmente psiquiátricos de otros
problemas médicos excesivamente psiquiatrizados.
- Una vez realizado el ingreso el
personal de enfermería tiene la obligación de enseñar al paciente el espacio
físico en el que se va a mover. Antes de asignarle habitación se debe
conocer la patología del sujeto para asignarle la más apropiada.
- Colaborador en terapias:
coterapéuta.
- Anotar los cambios que se van
produciendo en el paciente pudiendo ayudarse de protocolos de evaluación y
diagnóstico.
Intervención en crisis.
Recepción del Paciente. Cuando el
ingreso es más o menos programado y organizado, el paciente será recibido al
menos por una enfermera/o y un auxiliar de enfermería, quienes deberán
presentarse al paciente indicándole su nombre y categoría profesional. Se deben
realizar los siguientes pasos:
Recogida de datos de filiación.
Obtener toda la información posible sobre la procedencia del paciente, quién le
acompaña, su estado psicomotor, su estado de conciencia y su orientación.
Intercambiar unas palabras con el acompañante para informarnos acerca del motivo
del ingreso, de su comportamiento durante el trayecto, de su aceptación del
ingreso y pedir a los acompañantes que no se vayan hasta que se les notifique.
Una vez ingresado:
Interesarse por los motivos que le
llevaron al hospital, tratando de crear una atmósfera tranquila y fomentando la
expresión de sentimientos.
Mostrarle las dependencias de la unidad (comedor, sala de TV, servicios,
habitación, cama, duchas, etc., presentándole al resto de pacientes, con los que
compartirá las dependencias de la unidad.
Tomar las constantes vitales, e indagar acerca de enfermedades previas somáticas
y psiquiátricas, alergias medicamentosas y alimentarias, tratamientos que sigue
en la actualidad, hábitos tóxicos, etc.
Revisar y seleccionar las pertenencias del paciente retirando aquellas
potencialmente peligrosas para su integridad y la de los demás, así como los
objetos de valor.
Entrevista. Tiene como objeto valorar
la situación psicopatológica actual del paciente. Implica observar y escuchar al
paciente para tratar de hacerse una composición de lugar e ir puntualizando
mediante preguntas para obtener una información detallada.
Los puntos básicos en la exploración
psiquiátrica son:
- Presentación: vestido, aseo,
postura corporal, etc.
- Vigilancia: alteraciones en el
nivel de conciencia, estrechamiento de la conciencia, orientación en tiempo,
persona y espacio.
- Memoria: funciones superiores
conservadas o no conservadas.
- Percepciones: ilusiones,
alucinaciones.
- Pensamiento: a) curso:
aceleración, enlentecimiento, y b) contenido: delirios, grado de adhesión a
éstos e ideas obsesivas, fijas o fóbicas.
- Lenguaje: enlentecido,
acelerado, elevado o bajo tono de voz.
- Ánimo: elevado, euforia,
expansividad, disforia: irritabilidad, falta de tolerancia a la
contradicción, labilidad emocional disminuida, deprimido.
- Juicio: capacidad de juicio,
conciencia o no de enfermedad, distorsión del juicio (razonamiento exagerado
o paranoide)
- Necesidades básicas:
alimentación, sueño, control de esfínteres, sexualidad.
- Conducta social: intento de
suicidio, delitos, agresiones, exhibiciones.
- Conciencia de sí mismo:
despersonalización, dismorfofobia
Problemas durante la entrevista.
Formas de solución.
Mutismo: no angustiarse, proponer escribir.
Reticencia: activa o pasiva; pacientes desconfiados, se deben poner límites para
que no se vayan “por las ramas”, pasar a otro tema para retomar éste más tarde.
Timidez: conducta evitativa, suelen ser pacientes neuróticos, se les debe dar
tiempo.
Verborrea: escucharle 5 ó 10 minutos sin interrumpirle y luego reconducir la
información.
Agresividad verbal: tantear su capacidad para aceptar límites, sólo con esto
algunos pacientes se tranquilizan. Si no se puede canalizar la situación pedir
ayuda al resto del personal.
Manipulación-seducción: no aceptar el compincheo, controlar la situación,
resituar al paciente y marcarle bien los límites.
Objetivos de la entrevista:
Tener una breve historia del
paciente.
Haber logrado establecer con él una relación de confianza.
Tener una visión lo más clara posible del nivel de funcionamiento actual del
paciente.
Establecer diagnósticos de enfermería.
Realizar un plan de cuidados.
La recogida de datos debe hacerse de un modo esquemático, poco extenso pero que
dé información. Se debe entrecomillar lo que el paciente dice literalmente, cómo
describe sus síntomas.
Los puntos que deben de constar en el
informe realizado en el momento del ingreso son:
1. Datos de filiación.
2. Motivos de la urgencia y/o ingreso.
3. Antecedentes familiares.
4. Antecedentes personales que incluyan historia de enfermedad y episodio
actual explicado.
5. Situación somática, antecedentes quirúrgicos, tratamientos que está
siguiendo y alergias medicamentosas y/o alimentarias.
6. Datos biográficos.
7. Exploración física y psicopatológica: constantes vitales, etc.
8. Diagnósticos de enfermería.
El papel del personal de enfermería
dentro del equipo, es igual que el de cualquier otro miembro de éste en función
de la formación y de las decisiones que se tomen en las reuniones de equipo.
Función docente:
1. Educación sanitaria: persona,
familia, núcleo social y comunidad.
2. Educación del equipo sanitario: captación de los integrantes para cumplir
con las actividades de su competencia.
3. Debe fomentarse el conocimiento de la especialidad, así que resulta
importante la docencia de: los alumnos de enfermería y formación continua
mediante cursos, conferencias seminario, etc., porque aumenta los
conocimientos del personal y esto, a su vez, conlleva una mejor actitud
docente.
Función
investigadora:
1. Investigación sobre enfermería
clínica.
2. Investigación relativa a la enseñanza de la profesión.
3. Investigación relativa a la administración de servicios de enfermería.
4. Investigación sobre los aspectos preventivos de la enfermería
psiquiátrica.
Función
administrativa:
1. Planificación.
2. Organización.
3. Realización.
4. Evaluación.
5. Valoración.
Relación personal de
enfermería-paciente. Las relaciones interpersonales son una habilidad
especializada que utiliza el personal de enfermería para tratar a los enfermos
de salud mental.
Fases de la relación:
1.Fase de información orientación: el
personal de enfermería es el encargado de crear una atmósfera adecuada y unos
límites dentro de los cuales evolucionará la relación.
2.Fase de trabajo: no tiene un comienzo prefijado y depende de la motivación del
paciente.
3.Fase final: sería interesante dar al paciente la oportunidad de evaluar lo que
le ha gustado y lo que no le ha gustado.
Factores perturbadores de la
relación. Son factores inherentes a la enfermedad, capaces de perturbar y de
complicar dicha relación. Una excesiva ansiedad por parte del paciente puede
bloquear la relación en la fase de orientación, además, desencadenará mecanismos
de defensa, entre los que cabe señalar los siguientes:
La regresión: retorno a un comportamiento característico de un periodo anterior
del desarrollo.
El llanto.
La hostilidad: puede provocar una actitud de rechazo por parte del personal.
La dependencia.
La indiferencia: indica que el paciente probablemente está negando lo que le
pasa.
UNIDADES DE SALUD
MENTAL INFANTO-ADOLESCENTE (USMIA).
La Salud Mental infanto-juvenil se
desarrollaría a partir de los tres niveles de prevención de acuerdo a los
criterios propuestos por la O.M.S., configurando una red en la que agruparía a
todos los recursos sanitarios y no sanitarios de atención y asistencia a la
población infanto-juvenil existentes en nuestro territorio.
Prevención Primaria.
Las acciones de prevención de la
enfermedad y promoción de la Salud Mental se desarrollarán desde los sectores
sanitario, educativo y social, en las que se verán involucrados:
Los pediatras de los Equipos de Atención Primaria y los profesionales de las
Unidades de Salud Mental Comunitarias (USMC), a través de Programas específicos
de prevención de riesgo.
El profesorado de EGB., desarrollando en la población infantil aspectos
educativos relacionados con la mejora del sentido y disfrute de la vida, tal
como contempla la LOGSE.
Los equipos de orientación psicopedagógica, por medio de actividades de
detección precoz de este tipo de trastorno en el ámbito escolar.
A través de campañas de promoción de la Salud Mental de la población general
incluyendo específicamente la prevención de drogodependencias.
Prevención
Secundaria.
Las intervenciones a nivel de la
patología mental infanto-juvenil estarán centradas en los dispositivos
asistenciales comunitarios de Salud Mental (Unidades de Salud Mental
Comunitarias). Entre las funciones de estos equipos estarían las de: consultores
de los EAP, interconsultas y derivaciones, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de niños y adolescentes con trastornos mentales.
Para ello, se contará en los hospitales generales de referencia con Unidades
Específicas de Psiquiatría Infanto-Juvenil o con profesionales con conocimientos
específicos en la materia, en cualquier caso capaces de atender a aquellos
pacientes que por su complejidad y especificidad no puedan ser tratados en las
USMC. Estos profesionales intervendrían a cuatro niveles:
Consultas externas remitidas desde las USMC.
Consultas externas en las USMC, a donde se desplazarían determinados días de la
semana, en coordinación con los profesionales que trabajan en éstas para
actividades de valoración conjunta o interconsulta.
Interconsultas de pediatría.
Apoyo a la psiquiatría de enlace en los hospitales.
Prevención terciaria.
Actualmente, se cuenta con tres
dispositivos de ingreso para rehabilitación específicos para infanto-juvenil en
la sanidad pública. Desde el año 2008 se cuenta en la comunidad valenciana con
22 USMIAs, de manera que en la actualidad todos los departamentos de salud
disponen de al menos una. Con respecto a la hospitalización solamente existen 4
unidades específicas:
Hospital Provincial en Castellón.
Hospital La Fe y Dr. Peset en Valencia.
Hospital de Sant Joan en Alicante (UTA).
Clínica Mediterránea de Neurociencias (Centro concertado).
URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS.
Las urgencias psiquiátricas más
comunes son el paciente violento o agitado, el paciente suicida o con ideaciones
suicidas, el paciente con trastorno de la personalidad que busca la
hospitalización como medio de obtener cuidado y el paciente con síndrome mental
orgánico agudo (intoxicaciones, traumas craneales, etc.)
Aspectos generales de la evaluación
inicial. La evaluación debe incluir la entrevista al paciente y la familia, un
examen completo del estado mental, examen físico y neurológico y pruebas de
laboratorio.
Con la familia se debe identificar la percepción que ésta tiene del paciente, de
su situación actual y del tratamiento de la misma, ya que en numerosas ocasiones
dicha percepción hace que la urgencia sea más de la familia que del paciente
mismo.
La entrevista y el examen pueden ser
modificados para adaptarse a la situación. Resulta útil, para realizar una
valoración, preguntar al paciente y a la familia que opina sobre el tratamiento
o disposición sugerida, con el fin de identificar problemas de cumplimiento.
Las situaciones especiales se
plantean cuando el paciente amenaza con violencia, está violento, está psicótico
o delirante hasta el punto de ser incapaz de llevar una conversación. Pueden ser
precisos la contención física o el tratamiento médico rápido antes de ser
posible una valoración ulterior.
Paciente agitado. Paciente que genera
temor. Paciente violento. La conducta violenta es primordialmente resultado de
un estado psicótico, una enfermedad orgánica o un estado depresivo. También
puede ser una forma de vida (estilo de vida en que las acciones tienden a ser
impulsivas y no adaptadas a la realidad)
Se debe diferenciar entre un paciente violento o cabreado y el síndrome de
agitación psicomotriz. Se define como una sobrecarga motora y cognitiva
excesiva, no productiva, o también como una respuesta emocional a una tensión
interior. El síndrome de agitación psicomotriz no constituye en sí una
enfermedad, sino una conducta que puede ser una manifestación de una gran
variedad de trastornos tanto psiquiátricos como somáticos.
Los indicios más ciertos de la conducta violenta son:
El aumento de actividad psicomotriz y la rápida expansión del espacio corporal,
que comunica la necesidad de distancia.
La intensidad del afecto.
La expresión de ideas ilusorias, en especial de ideas relacionadas con amenazas.
Las alucinaciones amenazantes, nuevas, de naturaleza exigente y que suponen una
grave alteración.
Una historia anterior de conductas violentas en situación de estrés.
Causas:
Orgánicas: Presentan alteraciones de
la conciencia, desorientación temporo-espacial, confusión mental. Incoherencia
en el lenguaje, dificultad en la marcha, etc. El paciente está inquieto,
sudoroso, demanda cosas inapropiadas, vocifera y confunde situaciones (se quita
sondas, vías, etc.), pasan de una actividad adecuada, consciente, orientada y
colaboradora, a un estado de agitación con obnubilación de la conciencia, sobre
todo nocturno (después no lo recuerdan)
Agitaciones psiquiátricas: Presentan sintomatología psiquiátrica dominante, la
conciencia está clara y limpia, existen alucinaciones auditivas importantes,
raramente visuales, manifiesta ideas delirantes de perjuicio o megalomaniazas o
alteraciones afectivas con hostilidad o agresividad. Su forma de hablar es
hostil, desafiante, verborreica y con fuga de ideas y no existe una alteración
temporo-espacial.
Agitaciones mixtas: Alteraciones orgánicas en pacientes psiquiátricos
(alcoholismo y toxicomanías)
Otras causas de origen psiquiátrico pueden ser: cuadros de estrés excesivo,
cuadros de ansiedad desmesurada, cuadros histéricos o situaciones llamadas
vitales (grandes catástrofes)
Objetivos.
Los objetivos inmediatos de la intervención son devolver el control de los
pacientes agresivos y violentos y evitar nuevas pérdidas de control. Una vez
identificado el problema de conducta violenta en el paciente, es conveniente:
Contener con la mayor rapidez al paciente para evitar daños mayores y
posteriores sin que él sea consciente de su culpabilidad.
Reducir los estímulos y separar de su entorno cualquier objeto o persona que
parezca asustar al enfermo.
Dejar distancia entre el paciente y el personal, además el personal debe
identificarse ante el paciente.
Dar seguridad a los demás pacientes explicándoles lo que sucede.
Retirar del paciente todo objeto con el cual pueda hacer daño a sí mismo o a los
demás.
Si un paciente expresa su temor de cometer un acto violento, estimar la gravedad
del peligro e iniciar los pasos necesarios para evitarlo.
Planificación de cuidados y
tratamiento. Está dirigido a la contención, y esta puede dividirse en tres
formas de contención: verbal, mecánica o farmacológica.
Abordaje y medidas de
seguridad:
Debe contenerse en cuanto que lo
primero es salvaguardar la propia integridad, y la de los miembros del equipo.
Mantener siempre la distancia de seguridad y vías de salida abiertas, así como
quedarse de pie.
Solicitar la ayuda de celadores, miembros de seguridad, policías, y mejor en los
primeros momentos. Esto es de vital importancia fuera de los hospitales, sobre
todo en Centros de Salud, ambulatorios, en la vía pública o en domicilios. A
veces la sola presencia de personas de varios estamentos, basta para contener
bastante al paciente y comenzar a colaborar con él, no siendo necesario actuar
activamente sobre él.
La sala debe ser lo suficientemente
amplia, libre de objetos contundentes, con dos salidas y sin cerrojos
interiores, evitando pasillos, recovecos o rincones públicos, utilizando una
sala cómoda y amplia para disminuir la estimulación sensorial y evitar a los
curiosos o bien ensalzar la hostilidad y la violencia compartida con más
violencia y agresividad.
Contención verbal.
Es el primer paso
dentro de todo proceso, sirve también para recoger información y filiar el
cuadro, observando el discurso, la lucidez de conciencia, el cuadro de
comprensión. La presencia de otros signos de intoxicación (olor, aspectos, etc.)
Antes de empezar la contención verbal, si se puede, se debe recabar información
de los familiares, cuidadores o personal que haya convivido momentos anteriores
con el paciente y lo conozcan.
En algunas ocasiones desaparece la violencia, solo con separar el objeto o causa
de la misma (familiares, compañeros, fuerzas de seguridad, etc.). Debemos
dirigirnos al paciente de forma educada, en tono bajo, con seguridad y firmeza,
mostrándole interés por su problema, escuchándole, ofreciéndole ayuda y
comprensión.
Si nos ganamos su confianza mejor, preguntarle por cuestiones relativas al
problema actual y desviando y distrayéndole del foco de atención irritante u
hostil.
Si la contención verbal no progresa o no es útil para controlar su cuadro de
agitación se debe utilizar la contención farmacológica y/o la mecánica.
Contención mecánica.
Se trata de un
procedimiento consistente en restringir los movimientos del paciente y que va
encaminado, en el caso de un paciente agitado, a disminuir los riesgos de auto o
heteroagresividad, o impedir la manipulación de otras medidas terapéuticas.
Se debe aplicar siempre que se den circunstancias que lo indiquen y su
indicación debe realizarla el médico responsable. Enfermería puede realizar una
sujeción en caso de urgencia, en evitación de daños y deberá comunicar de
inmediato al médico para que éste ratifique por escrito la decisión, o no.
En los casos de agitación psiquiátrica, se debe aplicar por cortos periodos,
hasta que la contención farmacológica sea eficaz y efectiva.
Debe realizarse por todo el personal sanitario disponible, es una técnica muy
frecuente en psiquiatría. El número de personas idóneo para realizar el proceso
de contención mecánica de forma adecuada, son 5 personas.
Una vez realizada la contención
mecánica, se debe vigilar cada cierto periodo de tiempo, protocolizado en cada
centro o por indicación médica:
Constantes vitales.
Aparición de edemas.
Sudoración excesiva.
Dolor.
Nivel de conciencia.
Diuresis.
Aspectos legales de la contención
mecánica. La gran mayoría de los pacientes con ingreso voluntario que sufren un
cuadro de agitación, pasan, en la mayoría de los casos, a ser reconvertidos en
ingresos involuntarios con las consecuencias legales que esto conlleva, por lo
que deberá comunicarse al juzgado en un plazo no superior a 24 horas.
El personal debe saber que el
paciente tiene derecho a la confidencialidad de todo su proceso y a que se
garantice su intimidad y la asistencia plena y de calidad a lo largo de su
internamiento.
Si durante las maniobras de sujeción se ocasionaran algún tipo de lesiones por
parte del paciente o de los implicados en la terapia, se deberá realizar un
parte de lesiones médicas para posteriores actos jurídicos si se precisase y
hacerlo constar en la historia del paciente.
Contención
farmacológica.
Por regla general,
ésta suele ser en forma de inyectable, aunque en algunos casos, se acepta tomar
medicación oral.
Pautas: Inicialmente se ofrecerá la vía oral, dejando la vía parenteral para
pacientes graves o no colaboradores. Los fármacos más utilizados son los
antipsicóticos (sinogan), benzodiacepinas (tranxilium) y clormetiazol (distraneurine)
utilizado en especial en la abstinencia de alcohol.
Trío: Así denominamos a un coctel de medicamentos que se inyectan en caso
necesario para lograr la contención del paciente agitado. Se suelen utilizar una
combinación de dos antipsicóticos y un anticolinérgico (sinogan + haloperidol +
akinetón)
Paciente suicida.
El suicidio y las
conductas relacionadas con el mismo se han convertido en una de las principales
causas de demanda sanitaria en los servicios de urgencia, si tenemos en cuenta
que los suicidios, ya sean consumados o no y los gestos suicidas, constituyen el
20% de las urgencias psiquiátricas.
Concepto de conducta suicida. Podemos
distinguir entre:
Suicidio auténtico: Caracterizado por el uso de un método eficaz, con firme
intencionalidad de quitarse la vida y sin posibilidad de rescate. Puede ser
consumado, es decir, con resultado mortal, o frustrado. Se incluyen en este
apartado el suicidio terrorista y las sobredosis de sustancias adictivas.
Parasuicidio, intento de suicidio o gesto suicida: Cuyas motivaciones y métodos
dan a entender que no se persigue producir la muerte, sino una forma de
manipulación, demostración de valor, ira o incluso una forma de procurarse un
cambio en la propia situación personal. Es un error infravalorar esta conducta
por el riesgo de “éxito” en posteriores tentativas.
Ideación suicida: Abarca una amplia gama de pensamientos, imágenes de ideas de
carácter general o bien de carácter concreto con planes de suicidio y amenazas
formuladas verbalmente o por escrito. La ideación suicida implica siempre un
riesgo de suicidio que debemos tener presente.
Factores de riesgo:
Más del 90% de los pacientes que
intentan suicidarse tienen un trastorno psiquiátrico mayor. La depresión es el
diagnóstico más comúnmente asociado (si el paciente deprimido experimenta
también síntomas psicóticos aumenta el riesgo de suicidio)
Las psicosis suponen riesgo, sobre todo si los síntomas incluyen paranoia o
alucinaciones de mandato que instan a la autodestrucción. Los pacientes
disfóricos (tristes, deprimidos, etc.) con trastornos de la personalidad,
frecuentemente tienen intentos de suicidio y un número elevado de ellos lo
consuman.
Entre las mujeres, los trastornos psiquiátricos postparto y el síndrome
premenstrual están asociados a un riesgo mayor de suicidio.
El alcoholismo y la fármacodependencia aumentan el riesgo, el alcoholismo es el
principal diagnóstico que acompaña al suicidio (25%)
Una historia de amenazas e intentos suicidas es un gran factor de riesgo, que
tiene más peso aún que el diagnóstico psiquiátrico; entre el 25 y el 50% de los
suicidios consumados estuvieron antecedidos por un intento anterior. El riesgo
de un segundo intento es mayor dentro de los tres meses posteriores al primero.
Incluso los pacientes que realizan intentos suicidas crónicos y manipuladores, a
menudo consuman el acto.
Con referencia a la edad, existe una distribución bimodal con una mayor
frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes y en personas mayores de 50 años.
Los suicidios son más comunes en hombres en una proporción de 3 a 1, mientras
que los intentos son más frecuentes en mujeres en la misma proporción. Por lo
general, los hombres se suicidan por pérdidas de trabajo, ruina económica,
pérdida de poder y prestigio, mientras que las mujeres lo hacen por pérdidas en
las relaciones.
Factores sociales: el suicidio se puede producir cuando las personas siente
aislamiento social, cuando están marginadas o apartadas de la sociedad, la
familia, los amigos.
El estado civil incide como factor de riesgo en el suicidio de la siguiente
forma: ocurre más comúnmente en viudos y separados cuatro veces más que en
casados.
Es importante destacar el mayor riesgo para las poblaciones urbanas en
comparación con las rurales.
En cuanto a la ocupación, los desempleados y trabajadores no cualificados tienen
mayor riesgo. Existen además profesiones con mayor riesgo como los médicos,
odontólogos y los policías.
Con relación a la historia de salud y familiar se encuentra que aproximadamente
el 50% de los pacientes que intenta el suicidio tienen una enfermedad física,
aumentando el riesgo especialmente por un dolor crónico, una intervención
quirúrgica reciente, una enfermedad crónica, una enfermedad terminal.
Los intentos y los suicidios aumentan en los pacientes con historia familiar
positiva para ambos eventos.
Intervención.
El principal objetivo del profesional
es proteger a los usuarios hasta cuando puedan protegerse a sí mismos. Cuando se
tengan dudas sobre el riesgo, es mejor extremar las medidas de seguridad y
hospitalizar al paciente. Las negativas al tratamiento sugieren una alta dosis
de auto destructividad.
Es preferible que el paciente esté de acuerdo y el ingreso sea voluntario, pero
si el paciente rechaza el tratamiento y se considera que es precisa su
hospitalización, ésta se hará de forma involuntaria. Una vez ingresado, el
personal de enfermería procederá a un estricto control del paciente:
Evitar el acceso del paciente a cualquier medio potencialmente autolesivo.
Aumentar la vigilancia en los turnos de noche, ya que es en este horario cuando
mayor peligro existe por la poca circulación de gente.
Garantizar sus necesidades básicas (nutrición, aseo, etc.)
Proporcionarle apoyo (empatizar).
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Página adherida
al Proyecto HUGES: Humanizando la Gestión Sanitaria.
