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El dolor.       

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Apuntes: 

PSICOLOGÍA DE LA SALUD.

Profesor: Dra. Dolores Ribera Domene.

EL DOLOR.

INTRODUCCIÓN.

I. EL CONCEPTO DE DOLOR EN PSICOLOGÍA.
Definición.
Clasificaciones.
Diferencias entre dolor agudo y crónico.
Aspectos psicológicos del dolor crónico.

II. PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO DEL DOLOR CRÓNICO.
Aspectos conceptuales y metodológicos.
Procedimientos de evaluación.

III. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO.
Clínicas multidisciplinarias para el tratamiento del dolor.

IV. BIBLIOGRAFÍA.

V. ANEXO.
Cuestionarios para la medición del dolor.

INTRODUCCIÓN.

El dolor está vinculado a la enfermedad. Puede tener diferentes formas, ya que la percepción que tiene el paciente y la que tiene el profesional son diferentes.

Para el paciente el dolor es un síntoma más, y para el profesional lo es todo.

El dolor es sinónimo de sufrimiento, actúa como serial para buscar tratamiento y proporciona feed-back sobre el funcionamiento, dificulta la relación profesional-paciente y es una experiencia subjetiva (multidimensional e influido por factores biológicos).

En el dolor encontramos sufrimiento que da displacer y nos referimos a la vivencia displacentera que es una vivencia afectiva o sentimientos (estados del yo agradables o desagradables)

El dolor está dentro de la experiencia displacentera porque deja una huella en la persona.

MAX SCHELER clasifica los sentimientos en función del dolor:

1. Sentimientos sensoriales: están localizados en un sector de nuestro organismo. Dolor de oidos, de muelas; es el dolor carnal puramente físico.
2. Sentimientos vitales: experimentados por la persona difusamente y se refieren a la corporalidad, al yo corporal. Estos sentimientos informan de nuestro estado de salud o de enfermedad. 
3. Sentimientos Psíquicos: procedentes del propio yo y autoestima. Se corresponden con el dolor psíquico.
4. Sentimientos Espirituales: nacen en la espiritualidad artística, religiosa, etc.

Conceptos importantes:

a. Umbral del Dolor: intensidad mínima a partir de la cual un estímulo se percibe como doloroso. Se refiere a factores fisiológicos.
b. Tolerancia: intensidad del dolor máximo que podemos soportar. Están presentes factores culturales y psicológicos.

Tipos de DOLOR:

1. Dolor Amenazador: Vivido por el paciente como premonitorio (aviso de muerte o enfermedad grave). Como en personas con migrañas, si estos dolores aumentan pueden pensar que tengan una enfermedad más grave como cáncer. La ALGOFOBIA es la fobia al dolor y sufrimiento corporal, y se extiende entre sanos y enfermosporque no nos familiarizamos con el dolor por el avance tecnológico y médico, y debemos aceptarlo y convivir con él en enfermedades crónicas. La TANATOFOBIA o miedo a la muerte, aparece cuando el dolor se vive como mensajero de la muerte y si aumenta el dolor aumenta también el temor.

2. Dolor Placentero: Es vehículo de cierto placer por el paciente. Es Paradójico. Sus consecuencias son la obtención de ganancias secundarias como abandonar las obligaciones y responsabilidades y la búsqueda de afectividad. Por el dolor obtenemos un beneficio, no ir al trabajo por el dolor. Se da sublimación del dolor como en el parto y se sublima el dolor una vez pasado el proceso.

3. Dolor de Espiritualización: Busca la trascendencia en el sentido existencial, metafísico y religioso. Es una sublimación positiva y requiere como paso previo la integración de este. Se vive con sentido trascendental. El dolor ayuda al paciente a tolerarlo porque tiene un sentido, es una prueba.

4. Dolor Lacerante: Se dan reacciones de descargas motrices y sobresalto. Es innato y primitivo e independiente de la personalidad y la situación. Es el dolor puramente físico como el dolor de muelas. También es independiente de factores psicosociales.

5. Dolor Frustrante y alienanto: EL sujeto lo vive como un obstáculo a su proyecto vital, este puede reaccionar con conductas agresivas, regresivas, negación, etc... No puede autorealizarse porque lo limita, hay falta de libertad.

6. Dolor Psicógeno: Está dentro de la mente pero no hay una causa orgánica que lo justifique, aún así el paciente lo vive. Se dan círculos viciosos que aumentan el dolor y disminuyen su tolerancia, se dan en los crónicos donde la aumenta la tensión muscular.Se desusa la zona dolorida y se da una respuesta como ansiedad, preocupación, focalizando la atención en el problema del dolor y si esto sucede aumenta su dolor.

En el estudio clínico del dolor se usan como INSTRUMENTOS de recogida de información:

- La Entrevista (Hª Clínica): cuando se produce, como, donde irradia, intensidad, si es invalidante, en que época del año se da, como la palia, espectativas del paciente hacía el dolor, si cree que con el tratamiento mejorará o no. Si se da en una situación diferente a lo cotidiano como un conflicto o una tensión.

- Estimaciones Cuasntitativas y Cualitativas: cuestionarios que miden el dolor con escalas.

- Cuestionarios y autoregistros: Control y registro desde que se levanta hasta que se acuesta sobre la evolución y valoración del dolor.

I. EL CONCEPTO DE DOLOR EN PSICOLOGÍA.

Definición de dolor de la IASP (Asociación internacional para el estudio del dolor)

" EL DOLOR ES UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE, ASOCIADA CON UNA LESIÓN PRESENTE 0 POTENCIAL 0 DESCRITA EN TÉRMINOS DE LA MISMA".

Implicaciones de la definición del dolor de la IASP (Chapman, 1986)

- Considera el dolor como algo subjetivo.
- Invalida el concepto de dolor como modalidad sensorial, presentándolo como una experiencia compleja.
- Otorga importancia al informe verbal del sujeto en la definición del cuadro.
- Considera que la experiencia de dolor implica asociaciones entre los elementos de la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo.
- Considera parte intrínseca de la experiencia de dolor la atribución de 
significado a los hechos sensoriales desagradables.

Dolor agudo:
- Corta duración.
- Físico.
- Cambios en la actividad autonómica más o menos proporcionales a la intensidad del estímulo nociceptico.
- Curso temporal previsible.
- Patrón general de respuesta es similar al de una reacción de emergencia.
- Dolor biológicamente "útil" pues "avisa" la existencia de una lesión o enfermedad.
- Suele desaparecer cuando se cura la lesión a la que va asociado.
- La respuesta al tratamiento es buena.
- El estado emocional asociado suele ser la ansiedad.

Dolor crónico:
- Dolor continuo o recurrente.
- Asociado o no a un proceso de enfermedad.
- Se mantiene al menos durante seis meses o una vez curada la enfermedad o lesión.
- Se repite durante intervalos de meses o años.
- Las medidas terapéuticas habituales no son eficaces.
- Si el dolor es persistente suele darse una habituación de la respuesta autonómica.
- Aparece un patrón de signos vegetativos (alteraciones de sueño, cambios de apetito, fatiga ...)
- No cumple ninguna función útil para el organismo.
- El estado emocional asociado suele ser la depresión.
- El dolor crónico, continuo o recurrente, supone una experiencia aversiva constante que varía en intensidad e importancia a través del tiempo, pero que siempre está presente.

Ford Xce, 1986:
La importancia de distinguir dolor agudo y crónico es práctica porque ambos tipos de enfermos presentan diferentes problemas y requieren distintos tratamientos.

La medida del dolor en ambiente experimental.
Para la medida del dolor inducido experimentalmente, se han considerado 5 parámetros diferentes:

1.- Umbral del dolor: cantidad de estimulación nociceptiva (que varía a lo largo de una dimensión de intensidad) necesaria para que el individuo (50% de los casos) perciba dolor (fisiología)
2.- Umbral diferencial: DA-P.
3.- Tolerancia al dolor: tiempo que transcurre entre el estímulo nociceptivo y la respuesta
verbal o motora. (Psicosociología)
Con la edad aumenta la tolerancia al dolor cutáneo, y disminuye al dolor profundo.
4.- Punto de analgesia: momento en el que el sujeto indica que si tuviera ese mismo dolor en la vida ordinaria, tomaría algún analgésico ligero.
5.- Rango de sensitividad al dolor: diferencia aritmética entre tolerancia al dolor y umbral de dolor.

La medida del dolor en ambiente clínico
- En clínica no se plantea la cuestión de la pertinencia y la significación del dolor (como en el laboratorio). El problema en clínica consiste específicamente en saber recoger la información, interpretarla, ordenarla y operar sobre ella de forma que pueda ser utilizada.
- Sustituir el término medición por evaluación.
- Frederiksen y Cols, 1978, sugerían la estrategia general para recoger tal información:

1.- Adoptar un enfoque de la medición variado o pluridimensional, basado en
múltiples medidas tanto objetivas como subjetivas,
2.- Desarrollar medidas objetivas, susceptibles de ser recogidas mediante observación directa.
3.- Preocuparse por la fiabilidad y validez de tales medida.
4.- Puesto que el dolor no es necesariamente un fenómeno unitario, cualquier relación
entre características distintas tiene que establecerse empíricamente, y no darse por supuesto.

Aspectos psicológicos del dolor Crónico.
Cuadro complejo. Problemas específicos:
Percepción del fracaso de los recursos terapéuticos tanto profesionales como controlados por el paciente y escasa confianza de que se pueda encontrar un remedio eficaz. Dificultad para discriminar y describir los elementos del cuadro clínico. La información de que dispone y que proporciona el paciente es confusa y ambigua.
Exceso de reposo y reducción del nivel de actividad física, agravados a menudo por la coincidencia con la edad avanzada y la jubilación.
Abuso y posible dependencia de los narcóticos y psicofármacos. Trastornos del sueño y deficiente calidad reparadora del mismo. Alteraciones del humor y estados de ánimo.
Reducción en el nivel de actividad funcional. Deficientes repertorios de habilidades en diversas esferas adaptativas, por falta de aplicación.
Deterioro de las habilidades de comunicación e inadecuadas pautas de relación interpersonal o habilidades sociales. En la interacción social, predominio de los repertorios comunicativos relacionados con el dolor. Problemas de comunicación con los profesionales.
Abandono del trabajo y los consiguientes problemas de contacto y de relación social, además de económicos.
Ausencia de alternativas conductuales competitivas con las conductas de dolor.
Reducción en el acceso a las consecuencias naturales propias de las actividades normales: ambiente natural empobrecido. Restricción de las fuentes de estimulación alternativa o distracciones.
Modificaciones en el ambiente familiar. Relaciones familiares basadas en la asistencia y los cuidados del paciente. Falta de autonomía personal.

Fuente: Penzo W. (1989). El dolor crónico. aspectos psicológicos. Barcelona. Martínez Roca SA.

II. PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO DEL DOLOR CRÓNICO.

Procedimientos psicológicos de evaluación del dolor crónico.
Siguiendo el criterio de la inferencia que requiere la interpretación de los datos obtenidos con los diversos procedimientos de evaluación, se definen los siguientes tipos, dispuestos en un orden de menos a más directos:

1.- AUTOINFORMES.

Tipos de autoinformes en el estudio clínico del dolor:

a) la entrevista (historia clínica)
b) las estimaciones cuantitativas:
- Escalas verbales o descriptivas simples.
- Escalas numéricas.
- Escala Analógica visual.
- Escalas gráficas.
c) las estimaciones cualitativas
- Escalas de calificadores verbales.
d) los cuestionarios escritos.

2.-AUTORREGISTROS.

El diario de dolor.
El indicador del patrón de actividad (IPA): Indicadores de:
capacidad, "status", patrón de actividad y ambientales.

3.-OBSERVACIÓN DIRECTA DE LAS CONDUCTAS DE DOLOR.

a) En ambiente análogo
b) En ambiente natural
- Conducta vocal
- Expresión no vocal

Contenidos de la evaluación.
Los datos o informaciones más frecuentemente citados en la bibliografía y que la mayoría de autores considera pertinentes al estudio clínico del dolor se pueden clasificar en los siguientes apartados:
* Aspectos del comportamiento verbal referidos a las características espacio-temporales, de intensidad y cualidades de dolor.
* Aspectos del comportamiento verbal y no verbal considerados socialmente significativos o indicativos de dolor (conductas de dolor).
* Indicadores de incapacitación o invalidez y de la interferencia en el nivel de actividad habitual y del estilo de vida. Más específicamente, estos datos se refieren a los problemas que definen el dolor crónico y que se han expuesto sucintamente en el capítulo anterior.
* Aspectos del comportamiento general, no constitutivos de problemas, que ofrezcan información sobre los recursos adaptativos del paciente.

Para cada una de estas determinaciones es necesario establecer sus condiciones de ocurrencia, es decir, averiguar en qué situaciones y contextos son más probables o de qué forma éstos influyen en su probabilidad. En particular, es necesario recoger información sobre las respuestas diferenciadas del ambiente social.

El indicador del patrón de actividad: utilizado por Fordyce (1978) dentro del proyecto de los indicadores de rehabilitación consta de 64 ítems o descripciones de actividades, que recogen información sobre las siguientes categorías de comportamiento:

1. Cuidado personal. Ayudas a otros adultos.
2. Cuidado de la casa. Reparaciones.
3. Actividades domésticas.
4. Actividades de mantenimiento de la casa.
5. Contabilidad familiar.
6. Actividades relacionadas con el cuidado de los hijos.
7. Actividades personales realizadas en casa.
8. Actividades personales realizadas fuera de casa.
9. Interacciones sociales: cartas o llamadas telefónicas.
10. Interacciones: sociales o recreativas.
11. Desplazamientos relacionados con los hijos.
12. Desplazamientos relacionados con la compra o ir al banco.
13. Actividades remunerativas.
14. Estudio.
15. Descanso.
16. Otras actividades.

En primer lugar, las actividades específicas correspondientes a cada ítem se agrupan en estas categorías. A continuación, para cada actividad, se registran las dimensiones características, obteniéndose, de esta forma, un perfil del nivel general de actividad funcional del paciente. Las dimensiones consideradas varían según las necesidades o supuestos de cada estudio, pero las más frecuentemente citadas son las siguientes:

* Independencia.
* Iniciativa.
* Contacto social concurrente.
* Localización (dentro o fuera de casa).
* Duración.
* Variación o diversificación.

Fuente: Penzo W. El dolor crónico. aspectos psicológicos. Barcelona. Martínez Roca SA; 1999. p. 136-137.

III. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO.

Clínicas Multidisciplinarias para el tratamiento del dolor.
Las clínicas del dolor suelen comenzar en departamentos de anestesiología, seguir dependiendo de estos y su primera área de incidencia es en los tratamientos analgésicos típicamente médicos (farmacológicos, quirúrgicos y paraquirúrgicos).

Paulatinamente, el campo se abre, se introducen nuevos profesionales y las áreas de intervención se hacen más amplias y más diversificadas.

Es habitual que se apliquen algunas o todas las siguientes modalidades terapéuticas:

- Bloqueos nerviosos.
- Electroestimulación transcutánea (TENS)
- Acupuntura.
- Psicofarmacoterapia (sobre todo antidepresiva)
- Biofeedback.
- Relajación.
- Hipnosis.
- Terapias de grupo.
- Entrenamiento asertivo.
- Desensibilización sistemática y terapia de conducta.
- Modificación de conducta o "programas operantes"
- Terapias cognitivas (autocontrol, manejo de estrés...
- Programas de enseñanza al paciente.
- Programas de entrenamiento de los familiares.

Gran variedad de modalidades terapéuticas con objetivos de tratamiento comunes.

Diversos objetivos:

- Investigación
- Formación
- Asistenciales

Los objetivos comunes (asistenciales) de las diversas modalidades terapéuticas del dolor, se traducen en programas (bastante generalizados) en los siguientes ámbitos:
Tratamientos de:
- Desintoxicación, dirigidos a tratar el abuso y la posible dependencia a psicofárinacos y opiáceos.
- Removilización, dirigidos a incrementar la capacidad motora y la resistencia muscular del paciente.
- Rehabilitación funcional o terapia ocupacional.

La proliferación de las Clínicas para el tratamiento del dolor, derivada de:
- La consideración (Bonica, 1979), del dolor crónico como una enfermedad en sí, (en contraposición a una manifestación secundaria a otra entidad clínica), que incluso en los casos de neoplasias requiere una intervención hasta cierto punto independiente del resto del tratamiento,
- La constatación de la necesidad de atención multidisciplinar y
- La economía representada por las fórmulas multidisciplinarias.

Razones por las que el dolor crónico interesa a la Psicología

-Cuadros diferenciados e individuales con el paso del tiempo Los aspectos del comportamiento del sujeto con dolor crónico (por ej.: estimaciones de dolor, incapacidad funcional, reducción de 1 nivel de actividades adaptativas ... ) Son independientes entre sí. Es decir, necesidad de estudiarlos por separado con métodos muy precisos.

-Fenómenos de incapacitación, invalidez y de cambios adaptativos y en los estilos de vida. La cronicidad hace prever cambios radicales y permanentes en los estilos de vida (no es un paréntesis, no es un reajuste momentáneo). Tiempos dedicados a actividades de reposo, de alivio de síntomas de asistencia y cuidado al dolor, al sueño y sus trastornos, etc...

- Relaciones interpersonales complejas paciente-profesionales ("Fracasos"): del paciente en "justificar su dolor" y de los profesionales en explicar el dolor crónico. Catalogación como "psicógeno" u otros ... ).

Penzo, W. 1989: "..Sin embargo, por ahora, las clínicas para el tratamiento del dolor, todavía no han constituido una clara ni generalizada alternativa a la simple superposición de conocimientos ni al peligro principal en el estudio de los fenómenos­encrucijada, de los cuales es paradigmático el dolor crónico: el peligro del eclecticismo y de la acumulación, que no la integración, de conocimientos y esquemas explicativos...... Uno de los principales retos que tienen planteadas estas instituciones es: cómo conseguir no pagar el precio de la multidisciplinaridad, cómo conseguir que la interdisciplinaridad se convierta en intradisciplinaridad, es decir, en una integración y una nueva estructuración de los conocimientos existentes".

IV. BIBLIOGRAFÍA.

  • Badia, X., Salamero, M. Y Alonso, J. (1999): La medida de la salud. Guía de escalas de medida en español. Edimac. Barcelona.
  • Bakal, D.A. (1996): Psicología y Salud. Desclée De Brouwer, Biblioteca de Psicología.
  • Caudill, M.A. (1998).: Controle el dolor antes de q e el dolor le controle a sted. Barcelona. Paidos.
  • Clare Philips, H. (1991).: El tratamiento psicológico del dolor crónico. Madrid. Ed. Pirámide.
  • Loeser, J.D. & Melzack, R. (1999).: Pain: An overview. The Lancet. Vol. 358, 8.
  • Melzack, R. (1 990): The Tragedy of needless Pain. Scientific American.262, 2733.
  • Mira Engo, J.M. (1991). Picología y Salud. Ambito de aplicación. Valencia. Promolibro. Pp. 120-144.
  • Penzo W. (1 989). El dolor crónico. Aspectos psicológicos. Barcelona. Martinez Roca SA.
  • Sandrin, L. (1 996).: Cómo afrontar el Dolor. Aceptar y comprender el sufrimiento. Madrid.

V. ANEXO.

* Cuestionario de dolor de McGILL.

Valora 19 aspectos:

1. Sensorial temporal.
2. Sensorial espacial.
3. Sensorial presión puntual
4. Sensorial presión incisiva.
5. Sensorial presión constrictiva.
6. Sensorial tracción.
7. Sensorial térmico.
8. Sensorial viveza.
9. Sensorial apagamiento.
10. Sensorial miscelánea.
11. Afectivo vegetativo.
12. Afectivo miedo.
13. Afectivo castigo.
14. Afectivo miscelánea.
15. Evaluativo.
16. Miscelánea sensorial: distribución espacial.
17. Miscelánea sensorial: presión.
18. Miscelánea sensorial: frio.
19. Miscelánea: evaluativo - afectivo.

Fuente: Penzo W. El dolor crónico. Aspectos psicológicos. Barcelona. Martínez Roca SA; 1999. p. 107.

* Cuestionario de dolor VID.

En este cuestionario se sombrean las áreas donde se siente dolor, marcando las características del mismo. 
Fuente: Badia, X., Salamero, M. y Onso, J. (1999): La medida de la salud. Guía de escalas de medida en español. Edimac. Barcelona.

* Medidas de dolor.

El cuestionario completo comprende: 62 descriptores distribuidos en 15 subclases y, a su vez, en tres clases o dimensiones (sensorial, afectiva y evaluativa), una escala visual analógica y una representación de la figura humana en la que debe señalarse exactamente el lugar en que se localiza el dolor tal como se muestra, en la tabla 5.1. Además, se complementa con: recogida de datos personales, historia clínica en relación al dolor, estado actual del dolor, consecuencias del dolor en la vida diaria, tratamiento actual y anterior (farmacológico o no), hábitos de salud, situación socio-laboral y familiar.
Se obtiene un valor de la intensidad del dolor para cada dimensión: valor de intensidad de dolor sensorial (VID (S+, valor de intensidad de dolor afectiva (VID (A+ y valor de intensidad de dolor evaluativa (VID (E+. El componente sensorial se valora en las subclases de la 1 a la 7. Se pide al paciente que marque un o ningún descriptos de cada subclase, si marca 1 puntúa 1 y si no marca ninguno puntúa 0. La puntuación de la VID (S) se obtiene sumando y estará, por tanto, entre 0 y 7. La dimensión afectiva comprende las subclases de la 8 a la 13 y su puntuación oscila entre 0 y 6. La dimensión evaluativa o temporal corresponde a la subclase 14 y la puntuación de la misma será 0 ó 1. De la suma de las tres se obtiene la puntuación total (VID (T+, de 0 a 14. Además se puntúa la intensidad del dolor actual (VIA) a partir de la subclase 15, la puntuación se obtiene en una escala tipo Likert: O-sin dolor, I-leve, 2-molesto, 3-intenso, 4-fuerte, 5-insoportable. Así mismo, se realiza la valoración de la intensidad del dolor en la escala visual analógica (EVA).
Es un cuestionario autoadministrado.

Fuente: Badia, X., Salamero, M. Y onso, J. (1999): La medida de la salud. Guía de escalas de medida en español. Edimac. Barcelona.

* Forma abreviada del cuestionario de dolor de McGILL (Ronald Melzack)
Fuente: Bakal, D.A. Psicología y Salud. Descl e De Brouwer, Biblioteca de Psicología. Cap. 6. 1996. p.221.


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