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POLÍTICAS Y PLANES DE SALUD.

Profesor: J. Subirats
Departament de Ciencia Política i Dret Públic. Universitat Autónoma de Barcelona.

EL ANÁLISIS DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS.

Contenido:

  • Administración pública e interés general.

  • Problema y agenda.

  • La construcción de políticas.

  • Los instrumentos para la construcción de políticas.

  • Las características del sistema español.

  • Bibliografía.

RESUMEN. 

Este trabajo presenta a los profesionales de salud pública conceptos y perspectivas generados desde la ciencia política y relevantes para generar políticas públicas más saludables. Se afirma que en la actualidad no hay una visión uniforme de los intereses públicos, y las decisiones de las administraciones suelen responder a criterios de compromiso. En el debate público, lo más importante es la capacidad perspectiva de persuasión. Desde el punto de vista del análisis de políti­cas públicas, la definición del problema que desencadena la política es crucial: lo que se acaba decidiendo no es más que la definición de problema que ha resultado triunfante en el de­bate público entre distintos actores y sus definiciones de problema. Desde la perspectiva del análisis de políticas, se considera que la lista de problemas que figuran en la agenda de poderes públicos no son necesariamente los más graves, que cada actor trata de impulsar su punto de vista. El sistema político español tiene unas características propias, como consecuencia de su evolución a lo largo de diferentes períodos históricos. Una tradición democrática relativamen­te débil ha tendido a hacer poco visibles los escenarios de decisión sobre políticas públicas, pesando mucho los elementos y menos la articulación social. La tradición jurídica y la retórica liberal tienden a presentar como contrarios a los intereses generales las actividades de lobby, cuan­do, en cambio, éste se ejerce constantemente por los intereses más poderosos, a través de contactos y conexiones personales y económicas. Las políticas regulativas, con costes concentrados y beneficios difusos, parecen estar desplazándose desde España hacia la Unión Europea. Para impul­sar políticas públicas más saludables, tendrá un papel creciente el desarrollo de iniciativas de la sociedad civil y la articulación de coaliciones promotores.

Palabras clave: Políticas. Política de salud. Políticas públicas.

ADMINISTRACIÓN PÚBLICA E INTERÉS GENERAL.

El grado de intervencionismo de los poderes públicos en la sociedad española es hoy mucho más elevado de lo que ha sido nunca en nuestra historia. A principios del siglo XX la proporción de gasto público sobre el producto interior bruto (PIB) representaba un porcentaje de apenas el 10%; tras la muerte de Franco y antes de la transición a la democracia, en 1975, ese porcentaje llegaba apenas a un exiguo 20% del PIB, muy inferior al 37% que entonces ostentaban como promedio los países de la OCDE. A final de siglo, esta proporción se ha incrementado hasta el 48-49%, comparable a la media de la OCDE. El peso de las decisiones políticas es, pues, importante para la sociedad. Pero ello no significa que el protagonismo de lo público sea hoy una realidad incontestada y pacífica, desde el punto de vista del debate intelectual y político. Se discute la legitimidad de la intervención pública, desde enfoques que ponen en duda la eficacia y la eficiencia de la labor de las instituciones públicas. Hay quien afirma de nuevo que la sociedad dejada a su libre interacción resolvería de manera más idónea lo que en manos de los poderes públicos acaba generando más perjuicios que beneficios. Otros dicen que no pueden confundirse las imperfecciones del quehacer burocrático con la necesidad de garantizar derechos y deberes, o -como dice nuestra Constitución- la necesidad de que los poderes públicos actúen para lograr superar los obstáculos que impiden que la libertad y la igualdad sean efectivas. Lo cierto es que cada vez resulta más difícil aludir a unos hipotéticos intereses generales, que son cada día más el resultado de procesos de negociación e interacción entre actores (de los que uno o varios son poderes públicos) más que el fruto racional de procesos de legitimación democrática incontestados (l-3)

En efecto, no hay una visión uniforme de los intereses públicos. Las decisiones de las administraciones no corresponden estrictamente a criterios de racionalidad, sino que suelen responder a criterios de compromiso. Ello se agrava aún más por el hecho que se ha acrecentado la pluralidad vertical y horizontal de las instituciones públicas, y que todas ellas tienen legitimidad directa. Todos recordamos conflictos como el que enfrentó al Ministerio de Transportes y dos comunidades autónomas (Castilla-La Mancha y Valencia) en relación con la construcción de la autovía Madrid-Valencia. En aquella ocasión, tres poderes plenamente democráticos y representativos se enfrentaban, discutiendo sobre el mejor trazado de una autovía, y adjudicándose cada uno en exclusiva la representación de los intereses generales. Podríamos, incluso, resaltar que el enfrentamiento se dio a pesar de que, al inicio del conflicto, los tres poderes estaban ocupados por dirigentes del mismo partido político.

Hemos de reconocer que los actores se movilizan según sus preferencias e intereses. Y que pretenden influir, condicionar, bloquear o activar las decisiones públicas utilizando todo tipo de recursos. En algunos casos usan medios económicos (publicidad, financiación más o menos oculta, amenazas,> de no invertir o de deslocalizar, etc.), en otros casos utilizan recursos políticos (movilizaciones, campañas, manifestaciones, boicots, etc.), y en otros, recursos cognitivos (informes, dictámenes, artículos de expertos). Todos se pueden utilizar de forma aislada o simultánea. Los poderes o actores públicos usan también los mismos recursos, pero además disponen de un tipo de instrumento que los distingue de los demás actores. En efecto, tienen la capacidad de obligar a los demás desde su posición formal soberana y representativa, ya que disponen de los recursos normativos. Sus decisiones son interpretadas como decisiones de todos, y se puede argumentar que responden a los intereses generales, aunque lo cierto es que son casi siempre fruto de la interacción y negociación entre actores, y de compromisos. Por tanto, son representativas de aquello que coyunturalmente se entiende como intereses generales.

En el debate público, lo más importante no es quién tiene razón, ni tan sólo quién aporta el principal argumento técnico o supuestamente científico: en política, lo más importante es la capacidad de persuasión (4,5), la capacidad de definir conceptual y cognitivamente el problema a resolver. Las evidencias científicas son sin duda importantes, porque de ellas es posible extraer argumentos. Pero lo que resulta definitivo en el debate público de ideas y alternativas sobre la mejor manera de resolver los asuntos o problemas colectivos, no es tanto quién aporta o esgrime los mejores argumentos técnicos, sino quién es capaz de convencer de sus posiciones a la mayor parte de la gente o de los actores. En democracia, las decisiones son básicamente el resultado del consenso, el resultado de la construcción de mayorías que apoyen (explícita o implícitamente) una u otra decisión. Y es esa búsqueda del consenso, esa construcción de la mayoría social, la que suele guiar la actuación de los políticos. De ahí la gran importancia de los medios de comunicación en la conformación de esa opinión pública, de esa mayoría de consenso que busca el político para mantener su posición de hegemonía.

PROBLEMA Y AGENDA.

Por lo que ya hemos adelantado, desde el punto de vista del análisis de políticas públicas, la definición del problema que da lugar o desencadena la política es una fase crucial. No podemos confundir el definir un problema con la simple descripción de una situación que no nos gusta y que se desea cambiar. Si un determinado país tiene un número elevado de accidentes mortales en carretera cada año no por ello tenemos que prejuzgar que desencadene una política. Puede considerarse como un no problema, algo derivado <naturalmente,> del uso del automóvil, y que no obliga a la acción de los poderes públicos (también, hasta hace pocos años, temas como las pensiones de los ancianos o la regulación de las adopciones de niños no se consideraban objeto de la intervención pública). En nuestra actual forma de entender la sociedad, los poderes públicos tienen que actuar ante los accidentes mortales de tráfico, ya que normativamente se considera la vida como algo deseable y objeto de protección. Pero, si nos limitamos a señalar la distancia que existe entre lo que debería ser (cero muertos) y lo que es (miles de muertos), ello no nos ayuda a considerar el camino que se debe tomar, a definir la política que se va a seguir. Una política necesita una definición de problema más operativo, que de alguna manera indique el camino a recorrer entre la situación de partida no deseada y una situación que, sin ser la óptima (el no problema), sea claramente mejor que la originarias. Tampoco podemos, simplemente, señalar que sería conveniente, desde un punto de vista sanitario o de convivencia colectiva, que se acabara con el uso de sustancias tóxicas como el tabaco. La realidad nos indica que muchos ciudadanos consideran su consumo como algo natural y propio de su libertad de elección. Las políticas que se emprendan o que se pretendan impulsar para reducir y tendencialmente eliminar ese consumo han de trabajar no tanto desde la perspectiva de lo deseable como desde la de lo posible. El problema estriba en definir e impulsar políticas y medidas que vayan en el sentido deseado y que congreguen el máximo consenso social posible, ampliando los individuos y grupos sociales conscientes del problema, y reduciendo y restringiendo la capacidad de maniobra y de alianza de los actores que tratan de mantener el statu quo.

Si seguimos con el ejemplo de los accidentes automovilísticos, la cosa se complica cuando nos damos cuenta de que cada actor implicado en esa situación indeseada tiene definiciones del problema distintas y contradictorias. Unos opinan que el problema principal es el consumo de alcohol de los conductores, otros que es el estado de las carreteras, éstos que es la obsolescencia del parque automovilístico, mientras que aquellos ven en el incumplimiento del código de circulación la causa principal. El gestor de la política sabe con qué recursos cuenta y, por mucho que sepa que existen muchas causas y elementos que confluyen en el caso, acaba por definir el problema desde las limitaciones en las que opera, y desde la conciencia de la capacidad de influencia y presión del resto de actores que rodean el escenario del automóvil. Y ello le puede llevar a una concepción restringida del problema como incumplirse, controles de alcoholemia y multas de tráfico, aunque, consciente de los demás elementos que convergen en la situación, envía cartas a quien puede hacer algo sobre puntos negros o hace campañas de publicidad para sensibilizar a la población.

Mientras, se sigue expendiendo alcohol en las áreas de servicio de las carreteras y autopistas, o se siguen considerando un elemento opcional de los automóviles el ABS y los airbag. En el escenario de las políticas públicas, podríamos afirmar que lo que se acabe haciendo o decidiendo no tiene que considerarse muchas veces como la solución racional u óptima, sino simplemente como la definición de problema que ha resultado triunfante en el debate público entre actores y sus definiciones de problema. Esta decisión tampoco indica un final del debate, ya que los actores (perdedores), tratarán de evitar que la decisión adoptada oficialmente se ejecute en la práctica, o harán campaña para demostrar que esa opción es errónea y conseguir que se revise.

Desde la perspectiva del análisis de políticas no se considera que la lista de problemas que la gente considera más urgentes o que figuran en la agenda de los poderes públicos sean necesariamente los más perentorios o graves. Se considera que cada actor trata de impulsar sus puntos de vista y presiona para que un tema sea objeto de atención (o al contrario, trata de evitar que sea percibido como problema por la población). Muchas veces se utiliza o se genera lo que se llama en el argot del "polícy analysís" como una ventana de oportunidad: se aprovecha que se dan a conocer y tienen publicidad unos hechos que van en la línea deseada y se presentan alternativas que pueden ser positivas para ese actor o conjunto de actores. Puede, asimismo, crearse esa ventana: recordemos la cuidadosa preparación de la muerte del parapléjico Ramón Sampedro por parte de los partidarios de una regulación inmediata de la eutanasia, para desencadenar un debate social sobre el tema, o la reciente concatenación de denuncias sobre muertes de pacientes en lista de espera quirúrgica en hospitales públicos. Se trata de una asociación de hechos que posibilita la oportunidad; a partir de ellos se plantea una nueva posibilidad para que se adopten decisiones. Y esa oportunidad puede, o no, ser aprovechada por los actores que tratan de impulsar su resolución, mientras que tratará de ser bloqueada por parte de quienes consideran recesivos a sus intereses una modificación de la situación.

LA CONSTRUCCIÓN DE POLÍTICAS.

En la construcción de políticas son cruciales las ideas. La bibliografía reciente al respecto habla de comunidades epistémicas; con ese concepto se alude a un grupo de personas o entidades que comparten una cierta percepción sobre los problemas públicos y tratan de impulsar un conjunto de análisis y propuestas para impulsar una política o un cambio normativo. Las comunidades epistémicas pretenden introducir innovación en las decisiones políticas. Se ha dicho, a veces, que en instituciones como las de la Unión Europea, que padecen cierto déficit democrático, las comunidades epistémicas que operan en Bruselas logran generar niveles de innovación superiores a los que serían posibles en cada Estado miembro. En efecto, el entramado de actores con fuertes intereses a escala nacional estatal está muy consolidado y bloquea muchas veces la situación, impidiendo cambios significativos y dejando margen sólo para cambios acomodaticios.

En este ámbito de la iniciativa política, también se habla, a menudo, en la bibliografía especializada de las llamadas coaliciones promotores (advocacy coalitions). Representan la unión de intereses públicos de carácter local, regional, nacional o transnacional en relación con una cierta política. Al margen de que sus intereses sean muy amplios, estas coaliciones tienen que plantear estrategias concretas y objetivos parciales. Buscan el cambio en un aspecto específico. 

Pueden utilizar múltiples mecanismos de creación de opinión, sea a través de personas ya acreditadas como opinión makers (El País del 23 de enero de 2000 informó que la industria tabaquera había pagado a conocidos personajes públicos para que se expresaran a favor de la tolerancia, y contra la regulación del tabaco), sea mediante periodistas, campañas públicas, manifestaciones o cualquier otra forma de expresión y sensibilización pública, cuando no sensibilización directa a los decisores.

Es evidente que en ese proceso de construcción (o de bloqueo) de políticas es muy significativa la capacidad de presión o lobby que pueden tener ciertos actores, utilizando todo tipo de recursos para conseguir sus fines. Es interesante constatar cómo operan agencias especializadas en procesos que muchas veces, con cierto pudor, se califican de relaciones públicas, o así, se han recogido algunos casos significativos en los que se ha logrado la autorización de medicinas para ciertas enfermedades a partir de la movilización del entorno de los propios afectados, a pesar de que las autoridades sanitarias eran conscientes del limitado impacto que esos nuevos fármacos tendrían en relación con el gasto económico que originarían en las finanzas públicas. No podemos, pues, dar por supuesto que las prioridades con las que operan los poderes públicos sean aquellas que socialmente pudieran considerarse como más urgentes, ni que la forma en que se construyen esas políticas recoja de manera fehaciente las necesidades del conjunto de actores implicados. La pluralidad de actores presentes en las políticas, o la aparente capacidad de todos ellos en influir el proceso de elaboración de esas políticas, no nos debería hacer olvidar la clara desigualdad de recursos con que cuentan en el escenario público.

LOS INSTRUMENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE POLÍTICAS.

Si distinguimos entre costes y beneficios de las políticas, podríamos considerar tres grandes bloques de políticas. En primer lugar hablaríamos de las regulativas, es decir aquellas que tienen costes concentrados (los que sufren la nueva regulación y, por ejemplo, han de gastar recursos en modificar sus sistemas de producción para evitar emisiones de CO2) y beneficios difusos (todos los ciudadanos que pueden respirar un poco mejor). Por otro lado, tendríamos las políticas redistributivas, es decir las que tienen costes concentrados (los que deben pagar impuestos) y beneficios también concentrados (los que usan servicios públicos específicos, sin tener que contribuir de forma proporcional a su financiación dada su precariedad económica). Y, finalmente, cabe mencionar las políticas distributivas, que tienen costes difusos (todos pagamos con nuestros impuestos un polideportivo en una población) y beneficios concentrados (los habitantes de ese municipio, que se beneficiarán de ese polideportivo de forma privilegiada). Como podemos suponer, los políticos suelen preferir las políticas distributivas, ya que en ellas no acostumbran a movilizarse los que se sienten afectados por las mismas (de hecho, todos somos los contribuyentes) y, en cambio, reciben el agradecimiento directo de los que van a disfrutar del servicio o infraestructura.

De forma reciente, se ha aludido a que la distribución multinivel del gobierno va tendiendo a situar a las políticas regulativas (como son, en buena parte, las medidas de lucha contra el tabaquismo) en los espacios europeos, dado que allí la lejanía de los afectados de los centros decisores y la posibilidad de articular en Bruselas grupos minoritarios en cada país de promotores de innovación normativa, acaban propiciando nuevas políticas. Las políticas redistributivas permanecerían básicamente en la escala estatal, dada la fuerte estabilidad y continuidad de los actores presentes en estas políticas y la especial significación política que tienen (p. ej., las políticas de bienestar). Mientras que las políticas distributivas irían encontrando más acomodo en las instancias regionales y locales, que muchas veces actúan como delegados de instancias superiores, por vía de transferencia (políticas de infraestructuras o de fondos de cohesión)

De ser cierta esta perspectiva, las políticas regulativas exigirían a los actores que traten de impulsar su modificación mayores dosis de articulación trans-estatal, para así articular coaliciones capaces de penetrar en el escenario europeo y en la agenda de actuación de los organismos comunitarios". No es extraño que cada vez Bruselas se vaya convirtiendo en una ciudad (similar a Washington) en la que operan más y más gru­pos de presión, lobbíes y actores que tratan de hacer llegar su voz y sus propuestas políticas a las distintas instituciones y a quienes operan en ellas. La variedad de instrumentos con los que operar se torna, asimis­mo, más amplia y compleja. No se trata sólo de con­seguir que se apruebe una norma o se modifique una regulación ya existente. Se puede, además, trabajar para que se incentivo o desincentive económicamente una actividad, o se pueden buscar fórmulas contractuales que dibujen calendarios de aplicación con indicadores comunes y con fondos que ayuden a modificar conductas. Todo ello dibuja un marco con múltiples salidas y con exigencias de negociación constante.

Por ello, se alude cada vez más a la red como término con el que describir esa realidad. Una red tendría características de interdependencia entre actores (ninguno de ellos puede prescindir de los demás), de continuidad en su interacción (no se trata de una relación aislada y coyuntural, sino que marca un escenario común y continuado de intercambio), y de falta de autoridad soberana capaz de imponer su voluntad a los demás actores (al margen del estatuto público de que disponga alguno de los actores de la red, ya que ése es un recurso más ante los recursos, asimismo, significativos de los demás). Por ello, en una red se exige capacidad de negociación constante y capacidad de encontrar objetivos más o menos comunes con los que mantener la interacción.

LAS CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA ESPAÑOL.

No disponemos de espacio para tratar con detalle el tema pero podemos decir que el sistema político español tiene unas características propias, como consecuencia de su evolución a lo largo de diferentes períodos históricos. Por un lado, una tradición democrática relativamente débil ha tendido a hacer poco visibles los escenarios de decisión sobre políticas públicas. Han tendido a pesar mucho los elementos tec­nocráticos y poco la articulación social. Por otro lado, el peso de la tradición jurídica y de la retórica liberal ha tendido a presentar como contrarios a los intereses generales las actividades de lobby, cuando, en cambio, éste se ejerce constantemente por los intereses más poderosos, a través tanto de contactos como de conexiones personales y económicas.

Hoy día, 20 años después de la transición demo­crática, las cosas han ido cambiando. Se ha pluralizado el escenario de formación de las políticas, y se habla y se admite más abiertamente la existencia de intereses, de actores y de campañas de opinión pública. Los movimientos sociales han ido aprendiendo a usar las técnicas del lobby y ello ha redundado en escenarios más abiertos y plurales. La misma existencia de la Unión Europea y de casi 10.000 grupos de interés acreditados ante la Comisión y el Parlamento Europeo y las nuevas regulaciones comunitarias (p. ej., normativa sobre impacto ambiental) han abierto el marco de decisiones públicas en España a muchos más actores de los que tradicionalmente actuaban en las bambalinas del poder. Esta evolución es positiva, aunque continúan existiendo ámbitos (recientes decisiones de política energética nos lo recuerdan) en que la formación de políticas parece basarse más en la continuidad de la dinámica anterior, sin que ese cambio sea aún demasiado visible.

Hemos de destacar, finalmente, otro tema significativo. Dada nuestra peculiar historia y nuestra falta de tradición democrática, el espacio público, el ámbito de lo civil, es visto muchas veces como un terreno ocupado por las administraciones públicas o el mercado, o bien es un terreno de nadie. El binomio desresponsabilización social-impotencia institucional es particularmente peligroso en un momento en que los fenómenos conocidos de globalización económica, mercantilismo exacerbado, estructuras complejas de gobierno multinivel y pérdida de peso de las esferas de autonomía del Estado deberían verse contrapesadas por una sociedad civil fuerte, es decir por una sólida red de lazos sociales, por tradiciones de responsabilidad cívica y por pautas de interacción social basadas en la confianza y en autocapacidad de organización social. Y en ese escenario, la capacidad de intervenir desde la esfera social en la construcción de políticas es relativamente débil.

España se encuentra en esa, particularmente comprometida, transición entre dos siglos, sin un Estado bien rodado, bien preparado para lo que se avecina y sin una sociedad civil bien enraizada, capaz de asumir responsabilidades y estructurar mecanismos de vigilancia y control sobre un espacio público muy frágil. Es ahora cuando nuestro hándicap histórico de instituciones públicas usadas con fines privados y actores sociales débiles, dependientes y con pocos recursos autónomos, puede pasar factura de forma grave.

Las instituciones políticas de los países más desarrollados contraen sus formas tradicionales de intervención social; frenan el incrementalismo que ha caracterizado su proceder desde los años cuarenta; buscan interlocución ciudadana, y tratan de conectar con agentes sociales dispuestos a asumir responsabilidades, dispuestos a generar mecanismos de cogestión y partenariado. Y aquellas sociedades que disponen de mayor solidez y tradición asociativo, que han ido densificando su tejido civil y que han logrado acumular mayor capital social, resultan ser las que mejor pueden responder a esos retos, y las que mejor pueden responder a las nuevas exigencias y a los nuevos problemas, basándose en la fortaleza de su tejido comunitario y asociativo.

En estos años, hemos podido comprobar cómo ciertos problemas han resultado notablemente impermeables ante los sucesivos cambios políticos que ha vivido el país desde 1977. Nos referimos a la capacidad de afrontar con valentía y con garantías los grandes dilemas sociales (de la desocupación al déficit público, de la emergencia de la nueva pobreza a la pérdida de motivación y de generar proyectos) y a tratar de poner remedio a las graves disfunciones de las grandes estructuras públicas (justicia, escuela, universidad, sanidad, estructuras administrativas, etc.). Ante ello, no sólo es preciso un redoblado esfuerzo de responsables políticos y gestores públicos, sino que sería preciso contar con actores sociales más capaces de movilizarse en ese escenario de políticas que hemos comentado. Pero, es ahí donde la falta de tradición y la falta de asunción de responsabilidades manifiesta ese déficit crónico de sociedad civil, entendido como consenso social sobre valores civiles compartidos entre grupos sociales y entre las diversas culturas en que se expresan.

Los procesos de modernización que han atravesado la realidad española en estos veinte últimos años han tenido sin duda efectos espectaculares. Se han producido cambios muy notables en la forma de operar del mercado, mucho más abierto y competitivo, menos protegido, y ello ha provocado grandes y profundas transformaciones de nuestro aparato productivo y de nuestro tejido empresarial. Se ha modernizado, asimismo, el ámbito de los poderes públicos, descentralizando muy significativamente el poder y haciéndolo formalmente más accountable ante la gente. Pero ese conjunto de cambios ha afectado de forma relativamente superficial a esa falta de responsabilidad cívica que comentábamos, y ello convierte la construcción de políticas públicas en España aún en el terreno privilegiado de unos pocos.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Subirals J. Análisis de políticas públicas y eficacia de la administración. Madrid: Instituto Nacional de Administración Pública, 1989.
2. AA.VV Definir I'interes general. Polilix. Paris: LHarmatlan, 1996. 
3. Crozier M. La posición del Estado ante los otros actores. Gestión y Análisis de Políticas Públicas 2; 93-100, 1994.
4. Majone G. Evidence, argument and persuasion. New Haven:Yale Universily Press, 1991.


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Última modificación: 13 de enero de 2013
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