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Apuntes: 

POLÍTICAS Y PLANES DE SALUD.

Profesor: Carlos Álvarez-Dardet Díaz. Departamento de Salud Pública. Universidad de Alicante.

PROMOCIÓN DE LA SALUD.

Contenido:

  • Empoderamiento y redes.

  • Defensa de la salud, capacitación y mediación.

  • Entornos saludables.

  • La insuficiencia del modelo bioético en Promoción de la Salud.

Empoderamiento y Redes.

La idea y el concepto actual de promoción de la salud como "los procesos que favorecen el control de los individuos y grupos sobre las variables que condicionan su propia salud", surge en la Conferencia de la OMS en Ottawa en 1986. Sin embargo puede resultar útil para su comprensión, el exponer previamente tanto las corrientes de pensamiento sanitario que la han influido como las tendencias políticas y organizativas que han ido conformando la promoción de la salud tal y como la entendemos hoy en día.

Los elementos diferenciales de la promoción de la salud con otros modelos de intervención en Salud Pública y en general, en ciencias de la salud, pueden identificarse como:

A) Basados en una aproximación holística y no estrictamente médica.

B) Centrados en una perspectiva de actuación no paternalista, sino favorecedora de las opciones personales y grupales.

Los primeros antecedentes en la práctica de lo que hoy entendemos por Promoción de la Salud, los podemos encontrar en los cambios que se produjeron como consecuencia de la percepción de la importancia de las llamadas enfermedades crónicas en los países desarrollados durante la década de los 50 y 60 del siglo XX.

Esta nueva situación en la historia sanitaria registrada conduce a la aparición de la "epidemiología de crónicas" como superación de la "epidemiología de infecciosas", que ocurre durante los años 603. Este cambio es consecuencia de la transición epidemiológica y de la incapacidad de los modelos causases de infecciosas y de los postulados de Henle-Koch para explicar adecuadamente los nuevos problemas de salud prioritarios como el cáncer y las cardiovasculares.

Un nuevo marco de análisis se vertebra con el texto de McMahon y Pugh, publicado en 1970 y de enorme influencia posterior con su concepto de maraña causal en el desarrollo de métodos de investigación etiológica desde unidades de observación y análisis individuales.

A finales de los años sesenta había pues, por un lado algunas piezas de evidencia empírica que habían vinculado algunas conductas individuales con algunas enfermedades crónicas y por otro, un marco de análisis basado en la idea de multicausalidad, novedosa entonces en el pensamiento médico.

Se produce una tendencia que vincula aún más a la epidemiología y a la Salud Pública con el modelo médico y, como consecuencia, el análisis de los problemas de salud se plantea desde una perspectiva individual. Se trata pues, de "buscar factores de riesgo para enfermedades crónicas" como antes se buscaban agentes causales en los ecosistemas microbianos para las infecciosas y básicamente esta búsqueda se centra en el comportamiento de los individuos.

El correlato en la acción de este abordaje dominante en la interpretación causal, resultaba obvio: al igual que el periodo higienista esterilizó y desinfectó, la epidemiología de crónicas pretendió cambiar conductas individuales.

La Salud Pública, que desde los años 40 había casi desaparecido confiando en la capacidad de las balas mágicas terapéuticas como los antibióticos, vuelve a necesitar de intervenciones poblacionales y reinventa la acción. Para ello, se basa en su propia historia desarrollando una "higiene de las enfermedades crónicas" esto es: la educación sanitaria.

Abandonada la quimera de que cada enfermedad tuviera su tratamiento etiológico especifico o su vacuna, se retorna durante los años 70 la rica herencia Higienista, que también había usado frecuentemente de métodos educativos para la profilaxis individual, la mejora de la nutrición infantil o la introducción, a partir de los años 20, de la higiene personal.

En la práctica, el desarrollo de esta nueva aproximación, pronto se vió limitada por condicionantes científicos y políticos que afectaban su efectividad. Por un lado, la transmisión de información e incluso la educación, no eran suficientes para cambiar conductas. Especialmente si estas estaban relacionadas con sustancias adictivas como el alcohol o el tabaco.

Por otro lado, la aproximación Higienista, culpabilizadora de las víctimas e hija a su vez del autoritarismo de la policía sanitaria del siglo XIX, chocaba frontalmente con los valores de las sociedades democráticas del mundo Occidental. Era imprescindible la elaboración de herramientas más complejas, que fueran aceptables tanto para la población como para los políticos. Porque además, empiezan a producirse paradojas administrativas como que los estados nación intenten reducir el consumo de tabaco y al mismo tiempo, obtener notables beneficios del propio consumo por medio de la fiscalidad, o como ocurre con Tabacalera en el caso español, de su propia comercialización.

Incorporar la complejidad y la democracia -mediante la participación- a la práctica de la Salud Pública eran retos que se hicieron cada vez más evidentes durante los años 80 y que condujeron a que durante algunos años se usara el término de La Nueva Salud Pública".

Durante los años 70 y en paralelo al desarrollo de la educación sanitaria basada en factores de riesgo, comienza a vertebrarse un notable cuerpo teórico, crítico con estas aproximaciones. El modelo médico es criticado por su falta de eficacia, desde series históricas por McKeown, por su pobre aplicación del método científico por Cochrane, y por los daños producidos por la medicalización de la sociedad.

Los textos de estos autores, aun no rebatidos suponen un importante revulsivo, aunque ninguno, quizás con la excepción de la critica reformista de Cochrane, suponen alternativas de actuación a la praxis médica y sanitaria de aquellos años.

La introducción de los planteamientos holísticos, y la vertebración de una línea de pensamiento distinta, aunque quizás complementaria con el enfoque médico, empieza a configurarse también durante los años 70. Pueden citarse como textos pioneros e influyentes los de Blum sobre planificación para la salud y de Antonovsky sobre salutogénesis. Ambos representan el primer intento formal de operativizar y dar contenido teórico al inicio del cambio en el paradigma de la salud, que represento la definición de la OMS de final de los años 4019.

El trabajo de Blum, más orientado a la acción que el de Antonovsky, a su vez más teórico, supone los primeros intentos de propiciar cambios mas allá de la acción curativa desde el sistema sanitario. Por su relación con las teorías del cambio social y el análisis holístico como opuesto al cartesianismo, Blum introduce conceptos que luego fueron la base de la promoción de la salud como la acción intersectorial, la participación y el desarrollo comunitario.

Por su parte, el trabajo de Aaron Antonovsky supuso el primer intento riguroso de vertebrar una teoría explicativa del sufrimiento humano, prescindiendo de la nosotaxia médica y partiendo no tanto de planteamientos de déficit sino de aspectos positivos.

Para Antonovsky el verdadero objetivo de estudio de la Salud Pública no era tanto las personas que sufrían, para tratar de evitar sus causas, como el del estudio cuidadoso de personas con plenitud que no enfermaban a pesar de estar expuestos a factores de riesgo, para imitarlas. Partía de la base de que es mucho más popular instar o incitar que prohibir.

Los cambios en la estructura de poder de las agencias transnacionales al final de los años 70, con holgadas mayorías de gobiernos socialdemócratas, especialmente de la Europa nórdica (Leo Kaprio, Haifdan Mahier, lo Asvali); la creciente importancia en la ONU de los no alineados; y la crisis económica y científica de los servicios de salud occidentales en aquellos años, posibilitaron un importante cambio en las políticas y estrategias de la OMS, hasta entonces caracterizadas por el colonialismo médico y tecno­lógico.

Este contexto político y científico hizo posible primero la aparición de nuevos enfoques en algunos países aislados como Canadá 20, con el informe Lalonde y posteriormente en Alma Atá, en una reunión conjunta de OMS y UNICEF, el inicio de la estrategia global de Salud para Todos.

Salud para Todos significaba en términos políticos, un apoyo a la equidad y a los sistemas nacionales de salud como parte de la influencia de los gobiernos socialdemócratas, pero supuso también una verdadera revolución técnica al aceptarse implícitamente la orientación exclusivamente terapéutica y médica como insuficiente.

Las propuestas consistieron en reformar los servicios sanitarios poniendo un mayor énfasis en la atención primaria, en el compromiso de democratización con la participación comunitaria, en la acción intersectorial y sobre todo en orientar las intervenciones sanitarias mas hacia la salud que a la enfermedad.

Es a partir de Alma Ata cuando empieza a hablarse de promoción de la salud. Al principio con el nombre de "prevención primordial" como término que se basaba en el modelo medicalizado de Ciark de prevención primaria, según la historia natural de la enfermedad, ya que planteaba iniciativas incluso previas a la prevención primaria. Se trataba de actuar sobre las causas de las causas. La necesidad de un modelo de intervención más amplio que la educación sanitaria sobre conductas, resultaba obvio en aquellos años. Se puso de manifiesto la importancia de las políticas y de su análisis para la acción sanitaria. Hubo un renacer de la percepción de la importancia del medio ambiente físico social y cultural, junto con una reivindicación política de disminución de la asimetría paretiana en el sector salud, surgiendo la aplicación al terreno de la salud de la noción feminista de "empowerment".

Defensa de la salud, capacitación y mediación.

La Carta de Ottawa supone, además del nacimiento de la promoción de la salud en un sentido amplio, el inicio de un nuevo estilo de trabajo en Salud Pública que supera los problemas en décadas anteriores. Este marco puede resolver la vía muerta de intentar aplicar el higienismo a nuestros tiempos. Proponía la unión operativo entre información y acción, sugiriendo la incorporación de las tradicionales actividades de vigilancia epidemiológica y vigilancia de la Salud Pública en la función de defensa de la salud.

Esto quiere decir que el profesional de Salud Pública ha de pasar de su actual status de subordinación administrativa en el Estado a tener una voz más pública para defender la salud de la población o de un grupo. Esto supone no solo un cambio de status profesional sino también un cambio en la naturaleza de la información que recogemos.

Una reunión de la OMS en Barcelona, en 1987, definió la naturaleza de esta nueva información que necesitamos como índices que:

A) Son capaces de estimular el cambio debido a su visibilidad política y a su impacto, son sensibles a los cambios y permiten comparaciones.
B) Deben recogerse, usarse y entenderse fácilmente por la población y los decisores.
C) Están relacionados con la promoción de la salud en el sentido de la definición de Ottawa.

Uno de los vehículos más interesantes en que ha cristalizado esta propuesta de Ottawa y en parte los Criterios de Barcelona, es en la realización de informes de salud periódicos. La idea ha cristalizado tanto desde el ámbito gubernamental como desde asociaciones profesionales o grupos de presión. Estos informes proporcionan información asequible tanto a la población como a los decisores, a través de los medios de comunicación de masas.

Se crea así un marco de rendimiento de cuentas público sobre las actuaciones y los programas, que puede poner a la salud y a las actividades de Salud Pública, tanto en la agenda de los políticos como en la de los intereses de los ciudadanos, ayudando a crear un clima social favorable al desarrollo de políticas publicas saludables.

Como respuesta a los excesos paternalistas de la educación sanitaria y a sus efectos secundarios de culpabilizacion de las víctimas y reafir­mando el derecho al propio control de la salud por parte de los individuos y grupos, surge en Ottawa la noción de capacitación.

No se trata ya de decir a la gente lo que debe o no debe hacer, sino de capacitarlos para una gestión más autónoma de su salud y de los eventuales episodios de perdida de la misma, incluyendo un uso más autónomo de los servicios sanitarios y la tecnología médica.

La noción de capacitación esta firmemente anclada, tanto en la tradición de la educación sanitaria como en la incorporación a la misma de las ideas de Paulo Freire e Ivan Illich. El apoyo a la autoayuda, los autocuidados, las redes sociales y el reforzamiento comunitario son actividades claramente vinculadas con la función de capacitación.

Nancy Milio articuló en los años 80 otra idea clave, la de políticas públicas saluda­bles, proporcionando un marco de referencia útil para la actuación intersectorial. Las decisiones de los individuos son las que conforman su situación de salud. Pero a su vez, estas decisiones se producen dentro de un rango de opciones que está establecido por las políticas tanto publicas como corporativas.

El tamaño del rango de opciones, es decir, el nivel de desarrollo humano, condiciona la probabilidad de elecciones más saludables. En esta situación, conseguir que grupos d e población numerosos adopten las opciones más saludables supone desplazar todo el rango de opciones hacia el lado de la saludabilidad. Para ello es necesario conseguir que se desarrollen políticas publicas saludables que influyan en las políticas corporativas. Se define así la tercera función de la promoción de la salud, establecida en la carta de Ottawa, como mediación.

En resumen podríamos decir que el objetivo de la promoción de la salud seria:
Mediar en la puesta en marcha de políticas publicas saludables, utilizando herramientas aceptables en democracia y adecuadas a la sociedad de la información, como son la defensa de la salud y el trabajo por un mayor grado de autonomía de grupos e individuos.

La promoción de la salud en la practica. Entornos saludables.

La aproximación por "entornos" se ha mostrado útil en el proceso de clarificación de objetivos para la intervención en promoción de la salud. Es el núcleo de trabajo de la mayoría de los proyectos actualmente en marcha bajo este enfoque, como Ciudades Saludables, Escuelas Promotoras de Salud, Hospitales Saludables, Prisiones Saluda­bles, Universidades Saludables, Lugares de Trabajo Saludables.

La insuficiencia del modelo bioético en Promoción de la Salud. Hacia una ética propia.

Por su especial situación con respecto a la integridad del cuerpo humano y sobre todo por su capacidad para vulnerarlo, la medicina en sociedades democráticas se ha visto obligada a la reflexión ética. Se ha desarrollado en los últimos 20 años un importante cuerpo de razón práctica denominado "Bioética".

Incluso mucho más recientemente, y dado la especialísima situación de los médicos obligados a ser juez, abogado y fiscal e incluso ejecutar ellos mismos las sentencias, se ha desarrollado la llamada bioética clínica, intentando rellenar con razón práctica las cuestiones morales que suscita el desarrollo de la tecnología en medicina.

La Salud Pública está muy influida por la corriente bioética, y hasta el momento no se ha preocupado mucho de desarrollar un proceso de razonamiento práctico parecido que aliente, no ya las decisiones profesionales del médico, sino las del salubrista. No es ajeno sin duda a este retraso el hecho de la mayor profesionalización de la medicina como profesión liberal y la ya comentada insuficiente profesionalización de la Salud Pública.

Un médico está solo -con su profesión- frente al paciente y los dilemas morales (y los eventuales litigios). Esta situación obliga al desarrollo deontológico y a los códigos de buena práctica.

La Salud Pública por su parte, al estar cobijada en el abrazo del oso que el estado nación le presta, diluye la mayoría de las veces la discusión ética en discusión de política partidaria.

La situación es compleja, en la medida en que una profesión no puede desarrollarse sin deontología y en que la clarificación del debate moral es mucho más específico que los debates generales de política partidaria. Los profesionales de la Salud Pública parecen socialmente liberados de la consecuencias de sus propios actos. La queja más frecuente que cualquiera puede oír en los servicios de Salud Pública es: "No hay voluntad política".

En las discusiones académicas en Salud Pública se plantea por un lado el seguidismo de los desarrollos producidos por la bioética médica y por otra parte, la aspiración a la producción de una ética propia. ¿Qué camino deberíamos seguir?

Quizás, la reflexión sobre el mandato para actuar puede arrojar luz sobre esta cuestión. La medicina justifica sus actuaciones (y la cirugía también) en la existencia de una demanda explícita, en la actuación sobre un solo individuo y en los enunciados bioéticos básicos de beneficencia y no­ maleficencia. A los médicos se les permite vulnerar la integridad del cuerpo humano, quizás el principio más protegido por el ordenamiento penal occidental.

Un cirujano podrían hacer realidad factual las más sangrientas ensoñaciones de "Jack el destripador" sin ir a la cárcel porque un paciente le pidió ayuda explícita. También, porque estableció con él una relación interpersonal que está basada en la confianza de que el médico perseguirá hacer el bien y no el mal para su paciente.

Sin embargo, en el caso de la Salud Pública las cosas son bien distintas. La demanda explícita y personal no existe. No se establece una relación personal, sino colectiva y mediada por el poder político. Finalmente, la cobertura de los programas de Salud Pública es masiva y no personal. Aquello que es consi­derado como efectos secundarios aceptables en clínica, por ejemplo una letalidad del uno por mil, en salud Pública resultaría una catástrofe.

Si no existe una demanda explícita de ayuda por parte de una persona, entonces ¿cómo justificar éticamente los efectos secundarios por pequeños que estos sean?. La mayoría de los efectos secundarios de los programas de salud pública, que no son negligibles sobre todo en parte del cuerpo de la ética social su vertiente psicológica, se refieren al efecto etiqueta y a la culpabilización de las víctimas. Por su naturaleza colectiva afectan a miles de personas que, sobre todo, no han pedido ayuda de manera explícita. La Salud Pública ejerce sobre principios bioéticos -hacer el máximo de bien y el mínimo de mal- sin que se dé la primera cláusula básica: el establecimiento de la relación clínico-enfermo.

Necesitaríamos pues, para solventar esta cuestión, que afecta al mismo núcleo de nuestra actividad desarrollar una ética propia. Este ejercicio de reflexión debería centrarse en las consecuencias de las acciones de la Salud Pública, que son muy diferentes del acto clínico y que necesitan un escrutinio técnico más pormenorizado que la crítica partidaria a los gobiernos.

En la actualidad el mandato para actuar de la Salud Pública emana del poder político, pero los partidos políticos no describen en sus programas electorales los programas de Promoción de la Salud que pretenden poner en marcha. Como consecuencia necesitamos una ética independiente tanto de la Medicina como de la política partidaria.

Para David Buchanan la clave está en repensar el propio objetivo de la Salud Pública como un proceso participativo con la comunidad. Para él, más que buscar la salud de la comunidad, incluso en contra de su propio criterio, la Salud Pública debe "buscar con los miembros de la comunidad un acuerdo sobre los cursos de acción que propicien una vida comunitaria compartida de calidad".

Si no se produce este dialogo social, ¿Dónde reside el mandato de la Salud Pública para actuar?. Existen otras cuestiones críticas y urgentes que debía abordar una ética propia de la Salud Pública. Aparte de la cuestión ya citada de la legitimidad para actuar, las discusiones éticas clásicas en cuanto a la lógica utilitarista como oposición a planteamientos más equitativos, tocan de lleno el núcleo de acción de la Salud Pública.

¿Debemos primar la eficiencia o debemos primar la equidad? ¿Debemos salvar tantas vidas como sea posible incluso si hay personas con menos posibilidades de salvarla que otras? ¿Debemos mejorar la salud de personas que no quieren mejorarla? ¿La salud es importante, pero cuanto en comparación con otras aspiraciones del ser humano, como la libertad? ¿Debemos contribuir con el discurso de la Salud Pública a un renacer del salutismo? 

Hay muchos, quizás demasiados, interrogantes abiertos. Siguiendo a Buchanan primero deberíamos hacernos conscientes del déficit de razón práctica que la Salud Pública acarrea, posteriormente examinar que es aplicable y que no del modelo bioético, y luego iniciar un dialogo público sobre virtudes cívicas. Al fin y al cabo la Salud Pública depende de cursos de acción sociales y esto es el terreno en las Ciencias Morales de la ética de las virtudes cívicas.

Para Len Duhi el 'nosotros' es la esencia de la comunidad, pero para construir el nosotros es necesaria la confianza colectiva. Para la Salud Pública sin duda, la virtud cívica más relevante es la confianza porque sin ella no hay comunidad ni acción social. Confianza en que la actividad social y comercial no dañará nuestra salud, confianza en que los poderes del estado vigilan la actividad social defendiendo nuestro derecho a la salud.


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