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Apuntes: 

GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIO-SANITARIOS.

ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERÍA.

Introducción, significación para la enfermería de las nuevas estructuras de salud, justificación y adecuación de la administración de los servicios enfermeros, niveles de administración de enfermería, barreras para el desarrollo de la atención enfermera, la enfermería como servicio de ayuda, la gestión de los cuidados en la comunidad, adecuación de recursos, sistemas de información, análisis de gestión, evaluación, control de calidad.

INTRODUCCIÓN.

Sistema Nacional de salud.
Por la ley general de sanidad del 86 se crea el sistema nacional de salud. Como objetivo fundamental es la descentralización de la gestión en las comunidades autónomas: competencias delegadas.

Se crean los servicios de salud por comunidad o centralizado en caso de no tener las funciones delegadas, con el objetivo de integración de la red sanitaria, teniendo un solo objetivo común.

Dentro de las comunidades autónomas están las áreas de salud, qué tienen como objetivos la accesibilidad y la participación: acercar sus dispositivos a donde vive la población. Todas las áreas de salud tienen su atención primaria y su atención especializada.

Los servicios de salud garantizan o requieren la equidad a través de:

· Desarrollo de un sistema de información integrado (061, 112, 091...) que es el que responde y asigna las tareas o competencias.
· Para el buen funcionamiento de los servicios de salud, debe existir el plan integrado de salud que da prioridades de atención: "Planificación estratégica".
· Sistema de compensación autonómicas o dentro de la autonomía, para compensar entre sí los recursos. 
· Desarrollo del Consejo Interterritorial, que es el coordinador de todas las autonomías desde el ministerio, formado por todos los consejeros de salud autonómicos. Este consejo lleva a cabo 3 programas o coordinación:
1) Evaluación de técnicas sanitarias que producen problemas de financiación, que sugieren la evaluación centralizada para conseguir un equilibrio. La incorporación de la tecnología se hace con una evaluación del consejo interterritorial.
2) El consejo interterritorial garantiza la agencia nacional de evaluación/auditoria para asegurar la igualdad de servicios (equidad) entre todas las comunidades autónomas.
3) Comisión nacional de especialidades sanitarias para asegurar el equilibrio de servicios y garantizan la calidad de los servicios.
La integración que hace la comunidad es a nivel táctico.

La gestión de los servicios en el área de salud responde a criterios de:

· Integración de la red sanitaria, que se hace efectiva en el área. 
· Coordinación de niveles entre la atención primaría y la atención especializada, que es función del área.
· Descentralización de la gestión en el área de salud. 
· La gestión, necesariamente, debe contemplar criterios en la accesibilidad. Gestionar los servicios para que participe la comunidad.
· Participación, que es algo que tiene que contemplar la gestión, que está regulado por la ley general de sanidad y de los órganos de gestión y su participación en ellos: Comisión técnico asistencial en los hospitales y la población.

Situación actual del sistema nacional de salud.

· Se encuentra dificultada la descentralización ya que se crean las gerencias de atención primaria y de atención especializada sin la creación de un director de sector. La ley general de sanidad promueve la descentralización y la cultura del sistema lo imposibilita, tendiendo a la jerarquización.
· Dificultad para descentralizar los sistemas de evaluación: no se puede descentralizar los servicios y la financiación: no hay evaluación descentralizada y por lo tanto no se puede descentralizar el resto.
· Otra dificultad es la falta de dirección por objetivos, que evita la delegación por objetivos.

Funcionamiento del sistema nacional de salud:

· Genera una contradicción entre la asignación formal de responsabilidades (que dan los gestores) y las capacidades de decisión y control (profesionales) ya que no hay una cultura de la evaluación y de la asignación de la financiación, y en la negociación del contrato programa los profesionales se sienten evaluados, suponiendo un cambio en la cultura de la profesión.
Por lo tanto, un % debe ir a aquellos profesionales que cumplan sus objetivos para ver resultados según el tipo de actuación de estos profesionales.
· El SNS actual dificulta la adaptación a las demandas y necesidades prioritarias de los usuarios: no hay sistemas de evaluación, se carece de planificación de cuidados enfermeros...

Fundamentación de Sistema Público de Salud.

La cobertura del sistema sanitario incluye, prácticamente, al 100% de la población y residentes. 
Argumentación:
· Los derechos de los españoles y residentes en territorio español a la salud. 
· La cartera de servicios, que garantiza una serie de prestaciones, de forma equitativa, a toda la población.
· La financiación y sus límites, que son garantizadas por el estado, y en función de esa financiación se pone una cartera de servicios y unos límites a ella.
· Las reformas organizativas y gestoras de los servicios de salud, acogiéndose a la regulación existente en el SNS, adecuadas a las necesidades.
· Regular la función y participación de los profesionales, asegurándose, con esta participación la parte organizativa y gestora.
· Garantiza el aseguramiento público, una cobertura sanitaria para todos igual.
. La descentralización del SNS afecta a todos los niveles e implicados. Implica a los ciudadanos para que participen en la toma de decisiones, cosa que no se da en la gestión centralizada. Esto se puede dar por ofrecerse la sanidad por áreas y zonas de salud, en las que hay representantes de los ciudadanos, suponiendo la existencia, dentro de cada área, de programas específicos, que no hay en las gestiones centralizadas.
· Usuarios con libre elección de profesionales o servicios, participan en la percepción de la calidad recibida (accesibilidad y aceptabilidad). Mediante la libre elección se da lugar a la división de la ZBS en zonas geográficas ficticias, no por situación. Pueden primar, con la libre elección, criterios negativos a la hora de seleccionar un profesional (como al que más recete). Pero a través de la libre elección se puede medir la calidad
· Participación de los profesionales en cuanto a la gestión de servicios e incentivos relacionados con la eficiencia (proveedores de servicios de salud)
· Permite adecuar los sistemas de financiación a los resultados obtenidos, si no se volvería al sistema centralizado.

Objetivos del SNS.

· Mejorar el nivel de salud de la población, que supone la aplicación de cuidados de enfermería.
· Garantizar el acceso a los servicios en condiciones de equidad, dado por el desarrollo de la APS.
· Garantizar la mejor cualificación (autoformación) de los profesionales.
· Dar satisfacción a las expectativas y demandas de la población.
· Ser eficiente, es decir, cumplir los objetivos con el nivel de gastos adecuados y efectivo, con el mínimo desvío de los objetivos fijados.

El logro de estos objetivos se alcanza dotando al SNS de las siguientes características:

· Financiación pública.
· Cobertura universal garantizada.
· Gestión pública.

Estrategias de futuro del SNS.

· Separación de competencias sobre:
* Financiación: pública de los presupuestos del estado.
* Provisión de servicios: públicos y/o privados.
· Definición del producto.
· Evaluación de la efectividad y eficiencia.
· Régimen jurídico de responsabilidad individual.
· Regimen de personal con flexibilidad en la vinculación.
· Debe garantizar la equidad.
· Accesibilidad, no solo geográfica, si no de elección.
· Eficiencia y efectividad.

SIGNIFICACIÓN PARA LA ENFERMERÍA DE LAS NUEVAS ESTRUCTURAS DE SALUD.

1. Separación de competencias. Financiación pública y servicios públicos y privados.
La enfermera deberá identificar la prestación de cuidados enfermeros si quiere una separación de las competencias, y para ello necesita:
* Definir un marco teórico.
* Definir el tipo de prestación enfermero.
Al definir y evaluar las prestaciones se podrá imputar un coste.

2. Definición del producto, al cual se le puede dar 2 orientaciones, bien la enfermería es un producto intermedio o es un producto final. Si no se relaciona el problema de salud con el entorno, se puede considerar que la resolución es la finalización de la enfermedad. En cambio si el enfoque es multidimensional, el producto final es salud y para obtener este producto final es necesario definir las competencias enfermeras.

Si el diagnóstico y el marco de referencia es médico, el producto enfermero es intermedio. Si el marco teórico es el de los cuidados, la aportación enfermera será el producto final, que serán la resolución de los problemas de salud. Si no se cuantifican los cuidados no existen, haciendo esto necesario:
* La elaboración de taxonomías.
* La elaboración de indicadores de cuidados.
* Evaluar la efectividad y la eficiencia.

3. Régimen jurídico: existe una necesidad de funciones reguladas definición de la responsabilidad ética y profesional, siendo deseable la elaboración de una ley de competencias.. actualmente hay una orientación a los GDR, con decisión por los médicos.

4. Régimen personal: los perfiles profesionales deben ser adaptados a las necesidades de recursos de la sanidad, sirviendo para delimitar el campo y el perfil profesional de las enfermeras, al igual que debe tenerse en cuenta, a la hora del reconocimiento profesional la eficiencia y la aceptabilidad.

El desarrollo profesional debe ser en:
* En la administración y gestión de servicios.
* En la docencia.
* En la coordinación y en la cooperación.
* En la investigación.

JUSTIFICACIÓN Y ADECUACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN A LOS SERVICIOS ENFERMEROS.

Desde la práctica, cuando la enfermera está desarrollando sus servicios, está necesitando un proceso: planificar, organizar, dirigir y evaluar las acciones derivadas de la función propia de la enfermera, por lo tanto lo que aplica en la práctica es la teoría de la administración.

· La necesidad de definir el producto enfermero:
La profesión o servicio enfermero se debe ubicar donde se le necesita y cuando se le necesita.
El concepto de producto va a ser visto desde el punto de vista del coste.
· El producto enfermero es un servicio de ayuda que dan los enfermeros a la persona, familia y/o comunidad con déficit en los requerimientos de su AC.
· Justificación de la materia para la implicación de la enfermera como proveedor de servicios de salud, facultativos o no. Si se entiende que las enfermeras resuelven problemas de salud hay que tener en cuenta:
1. Asunción de responsabilidad profesional, haciendo referencia al marco conceptual, tecnología, modelos, teoría.... La especificidad necesaria la da el marco conceptual.
2. Atención a los cuidados en términos de calidad y coste (eficiencia)
3. Integración de objetivos propios con los de la institución.

· Motivos para la relación entre enfermería y administración.
1. El número de personas que componen el sistema sanitario español: el 50% son enfermeras.
2. Recursos utilizados, como pago de salarios y recursos implicados en la atención de cuidados enfermeros.
3. Tipo de atención que se realiza: Atención de cuidados directos, con acercamiento a los usuarios. Actúa como elemento de coordinación y comunicación entre profesionales y niveles de organización.
4. Tiempo empleado: el tiempo como valor añadido de calidad de los cuidados, El tiempo como recurso y coste de los servicios.

NIVELES DE ADMINISTRACIÓN DE ENFERMERÍA.

Distribución actual de enfermería.

Las enfermeras están distribuidas en 3 niveles:
a) Nivel de gestión: 6,10%
* Directoras, supervisoras de área, subdirectoras... siendo necesario una formación superior en gestión.
b) Nivel intermedio: 9,7%
* Supervisoras, coordinadores.
c) Nivel básico: 82, 80 %
* Enfermera generalista.
* Se accede con la diplomatura.

· Relación del nivel con la formación que debería establecerse:
a) Nivel básico, enfermera generalista.
* Curriculum de DUE.
* Capacitación para la atención directa en atención primaria y atención especializada.
b) Nivel especializada.
* Curriculum de DUE y formación específica postgrado.
* Capacitación de mando intermedio.
c) Nivel superior.
* Curriculum con grado de licenciatura.
* Capacitación para el nivel de gestión y docencia universitaria con grado académico.

Definición de poder: Facultad de hacer alguna cosa. Autorización que uno da a otro para que actúe.
* La facultad de hacer es poder.
* Tener titulación, formación.
* El reconocimiento del otro es poder.

- ¿Qué es lo que la enfermería aporta a la atención de la salud y por lo tanto a un campo de poder (o sistema)?

a) Están cerca de la persona en una atención de cuidados: las que proporcionan atención continuada son las enfermeras, de forma permanente. Si se sabe manejar bien este aspecto y lo tiene muy claro la población, lo que tendrá será la capacidad de hacer y el reconocimiento de la población.
b) La enfermería es un alto porcentaje de los recursos del sistema nacional de salud y es en el manejo de recursos donde se puede ejercer un poder, dado el volumen de material, o recursos materiales, que son parte del servicio enfermero, pudiendo aportar la enfermera un buen uso de los recursos sanitarios.
c) Tienen una formación adecuada a las nuevas tendencias de política de salud: dado que la política está más orientada al cuidado de salud, en vez de luchar con la enfermedad.
d) La calidad de los cuidados o servicios dependen de la capacidad de la enfermera para la autoformación.

BARRERAS PARA EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN ENFERMERA.

· Factores derivados de la interacción con otros profesionales:
a) Falta de utilización del poder enfermero: nuestro poder está en relación con las personas y que si no hay enfermeras y no se prestan los cuidados la población no mejorará de salud: es el aspecto específico de los cuidados.
b) Falta de adiestramiento y formación para las nuevas demandas de trabajo.

· Factores profesionales o del propio grupo profesional:
a) Las diferentes maneras de conceptualizar la enfermería: como cuidadoras, tecnología o ayudantes del médico.
b) La falta de orientación de los servicios de salud hacia un modelo de cuidados para la promoción y prevención, dado que la política de salud se define en el plano estratégico, pero los servicios de salud no se adaptan fácilmente a la política marcado.

· Estrategia (que son planes a corto, medio o largo plazo) en el entorno del sistema de salud o actitud que se deben adoptar frente a los cambios que se están viviendo y vencer los factores profesionales.
1) Crear la estructura para el desarrollo de la función : Se sale de los estudios con un concepto claro de lo que es la enfermería: como aspecto es una función pero lo primero que se necesita es crear una estructura para el desarrollo de la función y que de un resultado en salud que son los cuidados. El registro es la base de la estructura.
2) Definir el proceso de atención de cuidados enfermeros, llevar a cabo el PAE, ya que si se ha creado una estructura podemos llevar a cabo las funciones con un método, que son los cuidados de enfermería .
3) Desarrollar sistemas de información para la evaluación y la evaluación está en función de la estructura o proceso, ya que si no existe una estructura da como resultado otros servicios, quedando los cuidados al margen.

Si no se cuenta en el programa de salud los aspectos de los cuidados, no se prestan esos cuidados y por lo tanto no habría campo de poder.

La capacidad de modificar la estructura para el desarrollo de una función se hace mediante la función administradora.

1. La función administradora permite elaborar objetivos y actividades. Ser capaces de decir lo que se pretende, qué es lo que se quiere y como llevarlo a cabo.
2. Desarrollar un método de trabajo: son los objetivos orientados al cuidado de personas y logran que las personas sean autosuficientes en sus cuidados o sustituyéndolo con el PAE en caso de que no tenga capacidad para ello, desde una estructura lógica de pensamiento que permite llevar todo el proceso de atención. 
3. Registros, con el objetivo de salud o registros de responsabilidad de cada profesional: sistema comunes y propios de cada profesional.
4. Evaluar: los procesos y resultados de los objetivos y actividades planteadas. Al evaluar se mide la efectividad: resultados en términos de salud; la eficiencia: resultados en términos de salud al menor coste y cobertura, para comprobar que lo planteado se ha cumplido.

· La función administradora en enfermería es una función que viene a desarrollar la función principal de la enfermería que es el cuidar o administración de cuidados.
La función de cuidar tiene las siguientes actividades:
a) Atención de cuidados.
b) Enseñanza del AC.
c) Investigación (mejora del AC)
d) Administración de los recursos necesarios para dar los cuidados.
e) Coordinación y cooperación con otros profesionales.

· Sirve para:
a) Para conocer la atención de salud a dar (efectividad)
b) Para conocer si la organización de servicios es la adecuada.
c) Para aplicar la docencia e investigación en aquello que no se halla cumplido o sus resultados no sean satisfactorios.

· Atención administrativa en enfermería:
a) Es una función que viene a desarrollar una función principal en enfermería: cuidar.
b) La función administradora de enfermería no tiene el peso de otras profesiones.
c) La función de cuidar es dar cuidados, es enseñar, es investigar la mejoría de esos cuidados, otras veces se administran los cuidados y otras es establecer una función de coordinación con otros profesionales y cooperación con otras estructuras.

· Funciones complementarias:
a) Las enfermeras dan cuidados directos cuando tienen responsabilidad específica en estas acciones. Si la responsabilidad fuera de otros profesionales, que deleguen el trabajo, serían cuidados indirectos.
b) La enfermería están enseñando autocuidado a las comunidades, grupos, personas, a cuidadores dependientes.
c) Cooperación (entendiéndolo con otros sistema educativos) intersectorial.
d) Coordinación, función que realiza la enfermera cuando requiere la participación de otros profesionales para solucionar un problema enfermero (interprofesional)

· Objetivos de enfermería:
a) Es cuidar a la persona, familia, grupo y su entorno como un todo único a través de la función enfermera.
b) Para poder dar cuidados se necesita cooperación e integración.

· Función profesional: es atender las necesidades de cuidados enfermeros.

a) Como se atienden estas necesidades. 
1. Delimitación del servicio/producto (cuando se evalúan los costes) o definir lo específico de la función enfermera. Si no se entra en esa delimitación es intervenir en competencias de otros profesionales.
2. Investigación para la pertinencia de las prestaciones (que es la adecuación entre necesidades de salud y la efectividad) Efectividad.
3. Coordinación y cooperación: acción interdisciplinar e intersectorial, respectivamente
4. Docencia/formación de agentes de cuidados.
5. Administración/gestión de servicios.
6. Control de la equidad y de la eficiencia (se entiende por equidad el repartir proporcionalmente a las necesidades de cada uno)

b) Desarrollo profesional, ya que la atención enfermera:
- Parte de un modelo conceptual.
- Tiene una delimitación profesional a través de: 
* Taxonomía específica que delimita los problemas que se encuentra
* Metodología que le permite identificar los problemas que se relacionan con ese campo
* Tecnología.
Todo ello le permite:
* Identificar las necesidades de ayuda.
* Definir las necesidades como respuesta humana.
* Diseñar estrategias (para lograr objetivos) y manejar las capacidades.
* Llevar a cabo las estrategias.
* Controlar o evaluar la persistencia o no de la capacidad.

LA ENFERMERÍA COMO SERVICIO DE AYUDA.

El servicio enfermero es la interacción de la enfermería con la persona/cliente. No es un producto tangible, ya que es un servicio que se da en el mismo momento de la interrelación.

El producto es complejo, ya que es dado en el momento de la relación. Es una relación de servicio: de ayuda a la persona, por lo tanto no se puede medir el producto si no la relación de ayuda.

· Los cuidados enfermeros son la respuesta a las necesidades de salud de la población. Se dan en el marco de la política de salud y las necesidades de salud de la población recogidas en la política de salud.
· La política de salud está orientada al fomento de la salud, pero con el problema actual de que los servicios no están preparados para dar esa respuesta.
· El producto enfermero se oferta mediante una relación de ayuda.
· El producto enfermero es la respuesta a los requerimientos de necesidades para la salud y está relacionada con la demanda de la población y se oferta como una relación de ayuda con un recurso profesionalizado: con enfermeras formadas adecuadamente.

· Resumiendo: Producto enfermero:
* ¿qué es?: respuesta a los requerimientos de necesidades para la salud
* ¿Cómo?: ofertando servicios como relación de ayuda
* ¿Con qué?: Recurso profesionalizado

· Medio en el que se desarrollan los cuidados: las actividades de enfermería se están dando en un medio para la intervención enfermera con las siguientes características:
* Es un entorno cambiante, en el que estos cambios están afectando al concepto de salud y al servicio de salud.
* El desarrollo profesional cambiante. Se está originando distintas concepciones de la profesión: cuidadores, ATS, minimédicos...y hay cada vez más la posibilidad de poner cosas concretas a lo teórico (método inductivo) a partir de un marco y de una taxonomía (metodo inductivo y deductivo).El desarrollo profesional está muy relacionado con el conocimiento enfermero, pasándose de ser enfermeras a docentes e investigadoras. La profesión se desarrolla en la ciencia, llevando a cabo investigaciones.
* Los nuevos patrones de salud y enfermedad: los nuevos conceptos de salud y enfermedad que se entienden es otro elemento que determina la forma de afrontar los servicios de salud: fomento de la salud, promoción y estudios transectoriales. Antes la enfermería era ser ayudante y tecnología, y ahora se le requiere la capacidad para realizar un trabajo coordinado y cooperador con equipos y sectores, respectivamente, se comparten responsabilidades con otros profesionales
* Políticas de salud cambiantes, y dado que la enfermera es la que da esos servicios, debe ir acoplándose a esos cambios de política.

LA GESTIÓN DE LOS CUIDADOS EN LA COMUNIDAD.

La atención enfermera se va haciendo cada vez más compleja, dado que se pide la atención a un individuo complejo. Esta atención compleja necesita ser gestionada con especificidad.

· Los recursos necesarios deben ser bien gestionados para poder dar los servicios adecuados. Como cada vez es más complejo el conjunto de recursos y la demanda de cuidados, necesitan estar gestionados con especificidad.

· La atención de la gestión no podrá ser por tareas, ya que esto no es una gestión de cuidados o relación de ayuda. Gestión de cuidados requiere una orientación específica desde un concepto profesional del cuidar, delimitado por el marco conceptual de la profesión, que después desarrolla en modelos conceptuales y teóricos. Se gestiona por el concepto de cuidar, midiéndose la atención enfermera desde la salud, el coste y los recursos.

· La gestión debe medir cual es la aportación profesional, como respuesta a las necesidades de la población: hay que definir esta aportación mediante un marco conceptual, llegando a:
* Clasificación de problemas. 
* Metodología enfermera.
* Tecnología de cuidados. 

· La gestión de los cuidados deben contemplarse o estar incluida en el marco de los servicios de salud.

· Para llevar a cabo una gestión de enfermería adecuada, se deberá realizar un pormenorizado estudio de la economía de la salud: estructura, objetivos, análisis, financiación y producción, ...

Economía de la salud.

· Estructura de la economía de la salud:

* Factores externos:
(a) Naturaleza y valor de la salud.
(b) Influencia sobre la salud (aparte de cuidados médicos)
(c) Demanda de cuidados de salud.
(d) Oferta de cuidados de salud. 

* Factores internos y seguimiento de la economía de la salud (procedimiento)
(e) Análisis de mercados.
(f) Evaluación microeconómica.
(g) Planificación, presupuestos, regularización y seguimiento.
(h) Evaluación de sistemas completos.

(a) Naturaleza y valor de la salud: 
* Hace referencia a los atributos que se perciben como salud, al propio concepto ( capacidad de gozar y/o ausencia de enfermedad)
Medir la salud implica, no solo indicadores de morbi-mortalidad, si no también los aspectos cualitativos y de percepción de la salud. 

(b) Influencia sobre la salud, son factores que no son la actuación médica, que en algunos casos condicionan la enfermedad y en otros condicionan la salud. 
* Factores genéticos, carga que debe asumir y adaptarse la persona como algo inherente a su vida.
* Factores ambientales y del entorno: en función del medio y entorno en que estamos entrando: factores culturales, económicos...
* Factores relacionados con hábitos y estilos de vida: forma de convivir, alimentarse, cultural...
* Factores educativos, económicos y culturales (niveles de renta y educación): los niveles de demanda de servicios de salud están en relación directa con el nivel educativo y económico.
* Sistema sanitario (su organización): la capacidad del sistema para detectar las demandas. Y en cuanto al desarrollo de la atención primaria, hospitales, sus recursos.

(c) Demanda de los cuidados sanitarios: la demanda de la asistencia es sentida como una necesidad subjetiva. La capacidad del sistema para satisfacer las necesidades, se miden en términos de efectividad (capacidad de resolver un problema de salud determinado)

(d) Oferta de cuidados de salud: son todas las características de los factores de producción y de la función sanitaria (costes, incentivos, nueva tecnología etc...)
Las características de los factores de producción son los recursos de espacios (edificios, locales...), los recursos humanos, los recursos materiales y financieros... todo ello está en función del servicio prestado: mejorar la salud.
La oferta de cuidados es la suma de todos los factores de producción a disposición del público y la función que representan: relación entre la oferta y la demanda.

(e) Análisis de mercado: que se entiende en salud, o en cualquier otro concepto: establecer una relación entre la oferta y la demanda. La calidad mide la relación entre la oferta y la demanda en términos de aceptabilidad y satisfacción.

(f) Evaluación microeconómica: evaluación económica de los procesos, del día a día. En caso de ser macroecónomica, en términos de eficacia, es la evaluación del resultado o análisis global. 
Es la evaluación de los distintos modos de provisión de cuidados, o sea el coste. La microeconomía va ligado con la contabilidad analítica.

(g) Planificación, presupuesto, regulación y seguimiento: marco de organización referido, tanto a la efectividad como a la interrelación de los sistemas de presupuestos.

(h) Evaluación de sistemas completos: surge la comparación entre diversos sistemas, tanto en sus estructuras financieras como en sus cargas. Es de tener en cuenta las consideraciones relativas a la eficiencia (efectividad/coste) y los criterios de equidad (equilibrio entre el reparto de recursos o asignación de presupuesto del sistema a las partes más necesitadas frente a otras no tanto o asignar costes y recursos según necesidades de cada sistema) que presiden. O sea, que es un estudio comparado frente a los otros sistemas y sus economías y cargas y es tocando cada uno de los subsistemas que lo componen.

· Objetivos específicos de la economía de la salud:

* Tratar de obtener el máximo de salud (efectividad) para la población con los recursos existentes (eficiencia) que siempre serán limitados.
Se aplica la economía de salud a la gestión de los servicios por que cada vez la inversión es mayor en salud, el personal es más caro, y en cambio los niveles de salud no son los mejores: "hay que gestionar el máximo de salud con los recursos existentes, siendo siempre limitado, por que siempre habrá más demanda, si no de salud será de bienestar, sin fin posible.
La economía de salud versa sobre aquello que la gente valora como problema de salud y sobre como maximizar el valor de los recursos que decida una actividad concreta: "todo lo que una persona percibe o valora que afecta al campo de la salud , la economía de salud la va a tratar como tal" Tiene que adaptar su producto a lo que la gente demanda.

* Desde la economía de salud hay que atender, no solo lo que oferta el mercado, si no lo que la población demanda, o lo que la población entiende que es un servicio de salud. 
* La naturaleza y el valor que la población tienen de la salud va a condicionar la economía de salud, siendo estudiadas, también , la influencia de otras cosas en la salud. 
* En función de la oferta, así se va a demandar.
* La demanda se acopla al sistema para que este le acepte.
* En el seguimiento de la economía de salud se ve los análisis de mercado, evaluación, etc, que se veran más adelante.

Análisis económico en la asistencia sanitaria.

· El producto enfermero es la persona, que requiere cuidados; hay tantos productos como personas
· El análisis económico de los servicios de salud es un medio para mejorar la asistencia, pero no un fin en si mismo. 
· En el servicio de salud no hay productos tangibles, es una opinión subjetiva, ya que es la propia persona la que se manifiesta con el producto, siendo independiente por persona.

Es cada persona quien determina la satisfacción con los servicios.

· Hay una parte del producto de salud que mide el sistema: 
* La efectividad, en términos de indicadores de salud.
* La eficiencia, en términos de indicadores de coste.

· Otra parte es medida por la persona:
* La aceptabilidad, que es el haber interiorizado y aceptado los servicios aplicados sobre ella.
* La accesibilidad, cultural y económica, de la persona.

Es con estas dos partes cuando se puede medir el producto de salud al completo.

Problemas para poder realizar el análisis de la asistencia sanitaria:

· El elevado número de centros de decisión: cada departamento, cada profesional. La dificultad viene por la falta de criterios uniformes entre departamentos y tendencias profesionales, haciendo más complejos el análisis. Aunque cada vez más se protocoliza más la actuación y los registros, pero se quedan como criterio de orientación, no siendo de aplicación homogéneas por la individualización de la persona.
En el caso enfermero son los planes de cuidados.

· El trabajo y su resultado no pueden ser estandarizados, dado el amplio margen de maniobra en la aplicación de conocimientos: por que cada persona es única, en el trabajo no se puede unificar criterios, ya que la persona es individual en criterios y necesidades.

· La complejidad del mercado (el análisis del mercado es el análisis de la oferta y la demanda) depende de la percepción subjetiva de las demandas de salud, y del perfil sociocultural de los pacientes y requiere recursos muy diversos.

· La amplitud de las operaciones: existe una oferta muy amplia de servicios y de inversión en personal sanitario. Un problema implica muchos recursos humanos.

· Factores jurídicos, políticos y de entorno social: hay una alta regulación del personal y de los procedimientos.

· Coste de la asistencia: no tiene un pago inmediato, realizándose a través de:
* Seguros (privados)
* Administración (pública)
- El abono a través de la administración o de seguros enlentece el cobro, generando problemas de financiación.
- La salud es considerada como un fin prioritario, y por lo tanto la inversión nunca tendrá fin, es un derecho, no siendo considerado el coste-
- La equidad, como factor determinante en las organizaciones de servicios: favorecer al más necesitado.

· La asistencia sanitaria es difícilmente cuantificable, en determinados aspectos, que son relativos, la asistencia se mide con criterios cualitativos.Ante un mismo problema, los costes pueden ser totalmente diferentes, dependiendo de los recursos usados.

Financiación y producción de la asistencia sanitaria.

Como se hace los conceptos de financiación y provisión:
* Financiación es el presupuesto inicial con que se cuenta.
* Provisión de servicios es el concepto de producción: como se lleva a cabo la forma de dar las acciones.

A partir del 91 la provisión y la financiación se establece en 2 términos:
1) La financiación pasa a ser de los presupuestos generales del estado, a través de los impuestos y a través de la recaudación sobre el PIB. Del PIB el estado distribuye el presupuesto, en %, estando actualmente en un 10% lo asignado al Sistema Nacional de Salud. Antes la financiación procedía de las cuotas de la S.S., cambiando en los 90´s a partir de la universalización de los servicios.
2) La provisión de los servicios no va a ser toda pública, también la hay privada. Desde la financiación pública se pagan atenciones si se es requerido: concertación de los servicios.

· Como se evalúan los beneficios y los costes del sistema de financiación:

1. Coste-beneficio, que se mide el coste total en pesetas.
2. Coste-efectividad: se mide en el coste por las medidas de la salud alcanzada.
3. Coste utilidad: tiene que ver con la percepción del paciente con respecto al servicio prestado o al coste en términos de utilidad para el paciente, pero no se tiene en cuenta la accesibilidad y la accesibilidad, que es del usuario.

Financiación.

El proceso productivo en la asistencia sanitaria. Aplicación concreta a los servicios de salud. 

"Recursos" (médicos, enfermeras, aparatos, edificios, financiación) dan lugar a la "Producción de Servicios Sanitarios".
La "Producción de Servicios Sanitarios" unidos a los "Productos Intermedios" (consultas, intervenciones, hospitalización) dan lugar a la "Producción de Salud".
La "Producción de Servicios Sanitarios" y la "Producción de Salud" da como "PRODUCTO FINAL" la "Mejora de la Salud" y la "Curación de la Enfermedad".

1. Al ir a trabajar, lo primero que se tiene son los recursos.
2. Los recursos, demandas, etc... dan, en 2º lugar, el proceso de la producción.
3. Se produce salud. 
4. Da de producto final: la mejora de la salud y/o curación de la enfermedad.

La persona que demanda servicios de salud no tiene problemas médicos o enfermeros, tiene problemas de salud. Los recursos para conseguir salud se realiza con los productos intermedios:

- Producto intermedio para curar es todo aquello que apoya el diagnóstico y tratamiento médico. En el caso de los GDR, los productos intermedios son las consultas, intervenciones, hospitalización....

Según esta definición, la consulta de enfermería es un producto intermedio, todo depende del marco y del producto final.

· Perspectivas de las enfermeras.

Ante la situación dada por los GDR, se está en todos los productos intermedios como enfermera: la única razón de la existencia de los hospitales es los cuidados enfermeros, por ejemplo: "No se puede evaluar al sistema sanitario sin evaluar el sistema enfermero, ya que su producto es la curación o mejora de la salud, y por lo tanto hay que incluir en el producto final indicadores de salud e indicadores de cuidados a los de morbi-mortalidad".

· El producto (como servicio, que en enfermería es la relación de ayuda) y el proceso productivo:

1. Estructuralmente produce Recursos: personal, tecnología, infraestructuras...
2. La relación paciente sistema produce Productos intermedios: Recursos que el paciente utiliza: pruebas diagnósticas (Rx, analítica, ...)
3. Función de producción produce como resultado de la aplicación de los recrusos al paciente: alta hospitalaria.
4. El análisis del propio centro como productor de salud produce como resultado de la utilización de las distintas unidades: consultas, urgencias, hospitalización, ... siendo su índice la estancia media y el indice de rotación de cama hospitalaria.

Al hablar de función, desde el punto de vista del coste, es medir los recursos requeridos por el paciente hasta el alta.

Evolución de la gestión de cuidados.

Se puede desglosar en 3 estadios:
· Anterior a los 80´s, en la que no había responsabilidades específicas de las enfermeras, y por lo tanto no había nada que gestionar, no existiendo parcela específica que gestionar. Solo llevaban la coordinación.

· A partir del 77, en que hay una reforma específica. la enfermera se incorpora en la gestión, a partir de la regulación en el 84, dedicándose a la administración de cuidados: en ese momento en que se da responsabilidad específicas, hace que los cuidados se den de la mejor forma posible, sin evaluación de costes, gestión....

· En el 90-91, con el cambio que se originó, las enfermeras no valían con que solo gestionasen los cuidados, si no que también se le pedía una gestión de servicios (comisión del Informe Abril). Todo el sistema sanitario entra en función de gestión con indicadores de salud, indicadores de servicios...

En la evolución de la gestión de los cuidados se pasó de administración de los cuidados (de 1984 a 1990) a gestionar los servicios (1991-1997)

Pero se dió una crisis en la Dirección Enfermera por falta de marcadores, sin indicadores de salud y sin planificación de cuidados. Lo que implicaba que había una necesidad de formación por parte de las enfermeras y el sistema necesitaba de un lenguaje en el campo de los cuidados enfermeros. (Lo que no se evalúa no entra en la planificación y por lo tanto no consta)

ADECUACIÓN DE LOS RECURSOS ENFERMEROS.

Criterios.

La adecuación de los recursos se puede hacer a partir del marco. Los conceptos para hacer esta adecuación o asignación de recursos serían: perfil de la población, niveles de dependencia y actividades y organización del equipo desarrolladas.

1. Perfil de la población: en la asignación de la población primero se habla de personas, qué necesidades tienen esas personas. No se debe asignar las enfermeras por el número de médicos, sino un número de enfermeras por población asignada, con sus características y necesidades de cuidados o y no según lo asignado al médico. Esto es consecuencia del marco conceptual y especificidad de lo ofrecido por la enfermera.

2. Niveles de dependencia de la población es otra de las formas de adecuación, que según el sitio pueden variar. Este nivel debe ser contemplado a la hora de asignar cuidados enfermeros.

3. Organización del equipo y actividades: los recursos se asignan también según la organización del equipo, las actividades que desarrolla y los servicios que prestan a la población, tanto en atención primaria como especializada.

La DE de atención primaria trabaja en equipo, pero tiene responsabilidades específicas:
· Adecúar los recursos cualitativos/cuantitativos enfermeros, entre otras formas mediante la formación.
· Procurar las infraestructuras adecuadas para el desarrollo del trabajo enfermero: aquello que se define como función tienen que tener recursos para llevarse a cabo.
· Adecuar o acercar una atención o servicio de cuidados a las personas de su área: la atención enfermera debe estar donde surge el problema o la necesidad de cuidados.
· Debe asumir la demanda, o necesidad expresada, procurando una atención de calidad y atender la demanda (primer elemento cualitativo de la atención enfermera)
· Sistematización y metodología: llevar a cabo y trasmitir un método de trabajo. 
· Establecer instrumentos de medida y evaluación de los servicios enfermeros.

El elemento clave en los servicios enfermeros es la propia dirección.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN.

Es el conjunto de elementos interrelacionados cuyo objetivo es producir la información necesaria para adoptar una decisión (evaluar). Todo sistema de organización requiere un sistema de información. El sistema de información sanitario es una estructura para la recogida, elaboración, análisis y transmisión de la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios.
Se compone de diferentes registros de salud y el conjunto de todos los elementos es el sistema. Todos los datos se relacionan unos con otros y los datos recogidos deben ser útiles al sistema para su finalidad.

Características de un sistema de información:

1. Adecuación o utilidad de la información.
2. Simplicidad, con pocos elementos, bien delimitados.
3. Agilidad, las fuentes de información deben de estar bien identificadas.
4. Retroalimentación, todos los niveles implicados en el sistema deben ser informados.
5. Fiabilidad: exactitud, en el sentido matemático, de los datos.
6. Validez: debe limitar su contenido a lo que se quiere medir.

Utilidad de los sistemas de información:

1. Planificación, ya que sin una base adecuada no se puede planificar.
2. Gestión de los recursos de manera efectiva.
3. Evaluación de las competencias de los recursos.
4. En investigar, mejorar y proponer nuevas alternativas.

En la evaluación de los servicios el sistema de información proporciona:

1. Conocimiento de la situación de salud.
2. Registros de informaciones para ver oferta y demanda: prestaciones de servicios de salud. 
3. Utilización óptima de los recursos materiales y humanos.
4. Información sobre las características de la población.

¿Qué se debe evaluar de la atención enfermera?:

1. Los métodos empleados para resolver los problemas, comprobable en la historia del paciente, en el registro de acciones enfermeras.

2. La utilidad de los recursos enfermeros, si resuelven problemas de salud. 
3. La efectividad de la acción enfermera, si hay una mejora de salud en la población.

El sistema de registro de actividades enfermera permite conocer:

1. Las demandas y necesidades de cuidados de la población atendida.
2. El total de personas y el tipo de demanda que se realiza a los servicios enfermeros.
3. La capacidad de resolución de la atención enfermera.
4. La prestación de cuidados en atención programada.
5. La utilización de recursos materiales y humanos.
6. La evaluación de la actividad a partir de indicadores, tomando por indicadores:
* El proceso de análisis de los datos.
* Una imagen cifrada de una situación o fenómeno que corresponde a un sistema. 
* Es la unidad de medida formada por una combinación de variables.

Una variable es cada uno de los aspectos que quieren estudiar de un determinado campo, siendo importante identificar las variables para especificar el indicador. Tipos de variables: Cualitativas y Cuantitativas. Se deben recoger tantas variables como sean necesarias y tan pocas como sea posible (exactitud)
El sistema de información debe ser registrado en cada uno de sus niveles.

ANÁLISIS DE GESTIÓN.

La evaluación del proceso productivo. Análisis de gestión de las técnicas. 

CASE-MIX.

En el nivel de gestión, gestionar significa repartir los recursos que parten de una financiación inicial y analizar o evaluar los costes en términos de salud.

La finalidad de la gestión de los servicios de salud es obtener mejores servicios de salud y lo que se evalúa es la salud alcanzada:
* Diagnósticos médicos o CIE (sobre la enfermedad) "los niveles de salud se miden en términos de morbilidad y mortalidad.
* WONICA, trata los problemas de salud. 
* CASE-MIX (diversidad de casos): ahora se miden por las influencias. 

El concepto de diversidad de casos o CASE-MIX se incorpora por los diagnósticos de enfermedad, o problemas, incorporándose grupos diagnósticos que tienen costes similares. Se agrupan los diagnósticos según su proceso y coste y se hacen grupos. Una característica común a todas las técnicas de CASE-MIX es pretender agrupaciones por categorías homogéneas con respecto al costo.

Los CASE-MIX es un conjunto mínimo básico de datos basados en consideraciones objetivas. A través de la sistematización y la contabilidad se saca el coste de los servicios.

· Tipos de CASE-MIX. Son los grupos o técnicas más extendidas como los GDR, PMC, DS.

* GRD -Grupos Relacionados de Diagnóstico. Se realizan a partir del diagnóstico médico, o lo que es lo mismo, a partir de problemas de enfermedad.

Los GRD son un sistema de clasificación de pacientes que permite agruparlos según complejidad o gravedad, facilitando la estimación de estancias y recursos que deben consumir. La información necesaria para su elaboración se obtiene a partir de: edad, sexo, diagnóstico principal (CIE-9MC), diagnósticos asociados (CIE-9MC), procedimientos y circunstancia al alta.

Conocer los tipos de GRD que han generado mayor número de estancias en nuestra unidad y estimar las cargas asistenciales a partir del número de visitas. Dada la restricción cada vez mayor de recursos, el mundo entero parece unirse en la búsqueda de un sistema de atención de salud más eficiente. En efecto, ningún país, rico o pobre, se jacta de la abundancia de fondos de su presupuesto para atención de salud. Las naciones industrializadas, aunque relativamente prósperas en recursos de salud, han tenido que enfrentar costos médicos que aumentan con mayor rapidez que la capacidad del país de pagarlos. Entre los factores que influyen en forma considerable en los gastos médicos a nivel nacional se incluyen el envejecimiento de las poblaciones, el crecimiento permanente de los costos de la investigación biomédica y el aumento de la aplicación de tratamientos costosos de alta tecnología. Muchos países en desarrollo deben manejar sus sistemas de atención de salud con una fracción del financiamiento disponible en el mundo industrializado.

Un programa de eficiencia se centra en asignar el uso más productivo de los muy limitados recursos, con el objeto de: extender los servicios básicos a las poblaciones desfavorecidas; abordar nuevos riesgos de salud y enfermedades que con frecuencia suponen costos por tratamiento excesivamente altos y asegurar un financiamiento más sustentable y la posibilidad de recuperación de los costos para el sector.

* Los PMC son clasificados por los motivos de ingreso o motivo de consulta.
* Los DS o PSI que hacen referencia al nivel de gravedad de los pacientes o estadio de la enfermedad.

Existen otras posibilidades:

* Los PRN o problemas relacionados de enfermería. 
* Las clasificaciones por niveles de dependencia o NDC.

Actualmente el estudio de costes se suele hacer con los GRD por:

1. Ser una experiencia validada en USA, que se importa.
2. Por que el sistema nacional sanitario tiende a perpetuar los modelos tradicionales, como es el caso de trabajar con la morbi-mortalidad.

Pero los GRD tienen malos efectos, fundamentalmente en el control de la calidad, siendo necesarios los PMC y los DS, (siendo siempre son los diagnósticos médicos), para permitir incorporar otros factores o variables: la escasa aportación de los GRD en el control de la calidad hace necesario que se utilicen sistemas complementarios.

Análisis de la gestión por la técnica CASE-MIX:

· Política sanitaria.
No es posible establecer nivel alguno de planificación si no se dispone de la información real y de los objetivos que se pretenden alcanzar, como ocurre cuando se usa una sola técnica como los GDR, por motivo de ingreso, se dejarían fuera las variables relacionadas con la persona y su individualidad. El CASE-MIX facilita la gestión por que es una manera objetiva de medir los servicios y técnicas de salud, no queriendo decir que todo está incorporado.

Asignación de presupuesto a las instituciones por CASE-MIX, al poder conocerse lo gastado y así poder hacer previsiones, ya que se sabe lo que se necesita. De esta forma se puede descentralizar los presupuestos, haciendo el reparto más equitativo.

· Proceso de descentralización del presupuesto: No hay descentralización sin evaluación y el CASE-MIX es un sistema de evaluación: la evaluación de programa, respecto de los estándares y objetivos que nos permitan comparar unas unidades con otras.

· Utilidad de los CASE-MIX en la gestión sanitaria, que es donde se lleva a cabo la distribución de recursos mediante:

* Control de calidad: a través del sistema de información se conocerán las áreas que mejoran o que retroceden. Da lugar a poder evaluar la calidad y comprobar si las inversiones mejoran la salud, en especial según los indicadores (buscar en apuntes estos indicadores)
* Previsiones de plantillas y presupuestos: La información detallada de la causística de los pacientes permite medir las cargas de trabajo. Tendrá más presupuestos el que más resultados obtenga y para ello se debe definir que es lo que se mide.
El elemento cualitativo es bueno para poder medir. El problema está en lo que se mida: hay que medir la calidad de servicios y no el que ahorre más dinero.
* Permiten el control de la utilización y evaluación de la eficiencia diagnóstica (tecnología usada para el diagnóstico): si lo que se invierte en tecnología mejora en los diagnósticos. 
* Análisis de las estancias y motivos de las acciones médicas para analizar cada caso.

· Investigación sanitaria: Un sistema como el CASE-MIX permite la investigación:

* Análisis de los sistemas de información, dando lugar a la investigación. En el CASE-MIX el análisis es de las agrupaciones por categorías.
* Investigación sobre el propio sistema para introducción de mejoras.
* Adaptación del sistema a las realidades socioculturales y sanitarias de cada país.

Para todo ello se hace necesario una buena base de datos

La enfermería establece 2 corrientes: grupos que trabajan a partir de los GRD, la asociación de directivos de enfermería, que se les llama Aplicación Sigma 2. La otra corriente da un problema de marco teórico, pide la PRN dentro del mismo proceso, cruzando los 4 en el CASE-MIX.

EVALUACIÓN.

La dirección enfermera debe partir su evaluación de la definición de un marco conceptual enfermero (la idea) que posibilite la creación de una estructura funcional u organizativa.

Se va a evaluar el proceso a través de la sistematización, la normalización del proceso (si se está cumpliendo) y la estandarización (si se está dando), midiéndose los resultados en eficiencia, efectividad y aceptabilidad.

Las etapas de proceso administrativo impregna toda la atención de cuidados.

CONTROL DE CALIDAD.

· Para medir la calidad de los cuidados hay unos requisitos previos o elementos a trabajar para poder evaluar y dar una dirección de cuidados:

* Delimitar el campo profesional, tener claro cual sería el sector de cuidados enfermeros dentro del SNS (que atiende un producto único, la salud), el cual requiere recursos materiales, humanos, estructurales, material fungible y tecnológico... pero tiene una especifidad, que se define a partir del marco conceptual (definición de una dirección de enfermería: saber delimitar el campo de competencia profesional y saber dar una atención de salud)
La causa de que existan enfermeras es que existen problemas de salud. La dirección de enfermería se justifica por la propia esencia del cuidado. 
* Sistematización de las prestaciones, que es la repetición normalizada de un proceso, permitiendo así la evaluación y la valoración. La sistematización abarca los registros, normas, procedimientos y protocolos. Pero para sistematizar se habría que definir antes el marco teórico.
* Disponer de un sistema de evaluación que se utiliza para planificar, definir y que tiene que permitir conocer las necesidades de cuidados.

La habilidad del gestor es buscar indicadores diferentes a los normalizados para localizar las nuevas demandas: encuestas de salud, observaciones, análisis de población...

Una dirección de cuidados debe tener un sistema de evaluación en base a los cuidados enfermeros.

· Dirección de enfermería es aquella que sabe crear en el entorno del sistema una idea de lo que son los cuidados enfermeros: lo específico que da la enfermería, y que si no lo dan la población se queda sin ello.

Actualmente tanto la atención primaria como los hospitales tienen el siguiente organigrama:

- Desde la reforma, muchas direcciones de enfermería han sido gestoras de recursos. - Después se propuso fusionar la Dirección médica y la Dirección enfermera para dar una dirección asistencial, a cargo de un facultativo (1991).

La Dirección enfermera se justifica si se identifica una necesidad enfermera y un campo enfermero.

Funciones:

· Como 1ª función es necesario demostrar la necesidad de dar cuidados enfermero : el poder se justifica a través del saber y del reconocimiento del saber. Demostrar que lo que dan las enfermeras mejora la salud.

· Como 2º función de la dirección enfermera está la de unificar los esfuerzos, y así conseguir objetivos posibles, alcanzables. Definir la sistematización de los servicios: Una dirección y una supervisión en cada unidad, para conseguir los objetivos que se pretenden: mejorar la salud 

El director de cuidados:

· Define un modelo (marco conceptual) de atención de cuidados: define una filosofia y que es lo que se puede hacer desde un marco conceptual o desde una representación específica (modelo)

· Organiza la estructura para la función enfermera: aporta unos medios que se encuentran entre la organización y su función ( la organización puede condicionar la función)

· Sistematiza el proceso de atención: debe poner todos los medios para que se actúe de la forma definida.

· Coordina con otras estructuras, definir la atención enfermera en el marco de enfermería y coordinar con la dirección médica y de gestión.

· Coopera con otras estructuras: cooperación intersectorial.

· La enfermería debe adoptar el lenguaje del sistema y viceversa, siendo función de la dirección de enfermería:
Evalúar los resultados a partir de la definición del marco conceptual enfermero, que posibilite la creación de una estructura funcional y organizativa, y a partir de la evaluación determina la cartera de servicio: prioriza y pacta objetivos.

 


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