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Crónicos: problemas neurológicos       

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Apuntes: 

CUIDADOS A PACIENTES CRÓNICOS.

Profesor: Mario Bueno.

PROBLEMAS CRÓNICOS DE SALUD NEUROLÓGICOS.

Sumario de contenidos:

I. Presentación.

II. Introducción al Sistema Nervioso.

III. Anatomía. Sistema Nervioso.

IV. Recuerdo Anátomo-fisiológico:
4.1 Encéfalo - Corteza.
4.2 Sistema Motor (componentes).
4.3 Sistema Somatosensorial.
4.4 Vascularización.

1. PRESENTACIÓN.

A propósito de los crónicos.
En los países desarrollados la expectativa de vida al nacer casi se ha duplicado en lo que va de siglo. La explicación a este notable crecimiento hay que atribuirla al desarrollo socioeconómico, a las mejoras en la educación y el medio ambiente, a un mayor conocimiento de la biología y de la genética humana, además de los avances médicos que han venido de la mano de la innovación y el desarrollo tecnológico. En jerga de salud pública es lo que se conoce, desde hace tiempo, como los determinantes de la salud.

Este progresivo envejecimiento de la población y los retos que provoca en el tejido social y sanitario está poniendo en jaque a los sistemas de protección social propios de los países desarrollados. La prolongación de la vida tiene un impacto económico nada desdeñable. Procesos degenerativos seniles y preseniles, patologías crónicas múltiples, dependencias como consecuencia de enfermedades previas y recidivantes y un largo etcétera de padecimientos, generan importantes necesidades de atención a las que hacer frente, algunas desde una perspectiva social y otras desde la sanitaria.

Los costes sanitarios no aumentan especialmente en proporción a la edad " per se", y sí que lo hacen a medida que se acerca la muerte. Y esto es así a cualquier edad. Esta circunstancia, junto a otras de índole médica y ética, han propiciado el interés actual sobre los retos de la sanidad: aumento en la demanda de cuidados, sobre todo en la edad avanzada y el aumento de costes aumentando el gasto.

Los cuidados de los pacientes que se sabe que son terminales han abierto un debate sobre la eutanasia voluntaria. En los Países Bajos la eutanasia activa está regulada legalmente en el sentido de que el paciente solicita y el médico, si se ajusta a la normativa, actúa. En algunos cantones de Suiza y en el estado de Oregón ( EEUU) se han aprobado leyes que permiten algunas formas de "suicidio" asistido por el médico. Sin duda, la idea de que la persona tiene derecho a elegir, voluntaria y conscientemente, el momento de morir está ganando arraigo social.

Existe una ética de mínimos que incluiría a la justicia y a los derechos humanos y otra ética de máximos donde, por ejemplo, se incluiría la solidaridad como exigencia. Quedaría por dilucidar dentro de este rango dónde estaría el derecho a una muerte digna de carácter voluntario y personal.

La perspectiva bioética trata del derecho a la no mala muerte. Si la persona sufre de forma insoportable, en la fase terminal, la sedación de la conciencia pasa a ser vital, si bien es un último recurso. Previamente, las unidades de cuidados paliativos desempeñan un papel clave en el manejo terapéutico integral de estos pacientes. Las "buenas muertes" existen y requieren de buena dosis de entereza y valentía, además de una atención familiar y socio-sanitaria de calidad, que como bien sabemos no siempre es posible, ni en ocasiones está disponible.

Las directrices previas ante la muerte, el consentimiento informado para retirar terapias, el evitar el encarnizamiento terapéutico y las prácticas fútiles, son aspectos esenciales y consensuados por todos en el derecho a una buena muerte o muerte digna. El debate abierto, y donde no hay todavía un consenso social amplio, es el de si es posible retirar soportes vitales a una persona que nos lo está pidiendo o hacerlo al margen de su voluntad, cuando la situación clínica es de irrefutable irreversibilidad.

El paciente tiene derecho a una información pronostica veraz y a la posibilidad de una segunda opinión médica, respetando la autonomía de la voluntad y la capacidad de decisión individual, siempre que su estado lo permita. Sin embargo, hay que ser cautos con los pronósticos y su falta de precisión sobre la fijación del final de la vida. Los últimos momentos de la vida deben de ser concebidos como algo más que dolor, dependencia e indignidad. Nadie debería morir solo.

El profesional sanitario debe propiciar que el paciente muera como ser humano, acompañado y con el menor sufrimiento posible. La medicina tiende a conseguir el control sobre la vida y mantener siempre la vida y la salud el mayor tiempo posible. Podríamos decir que esta prolongación de la vida es a la vez el mayor éxito de la medicina (ganamos años en número), pero también su fracaso (muchos de los años ganados son con niveles de calidad de vida bajos y en ocasiones, inaceptables). Llegados ciertos momentos hay q e preguntarse si "damos vida" o si estamos "alargando la agonía".

El fracaso del éxito.
Uno de los problemas que se están generando hoy en día es el relacionado con la longevidad de las personas. Conforme avanza el estudio y el control sobre las enfermedades, que en otros tiempos llevaban a la persona a la tumba, se genera una situación que esta preocupando a la humanidad por lo que lleva en sí de PROBLEMA SOCIAL. Esto es, estamos generando una humanidad vieja, con gran cantidad de personas jubiladas y con muchos años. Esto lleva consigo que las patologías que antaño eran, en cierta medida raras, hoy en día se están viendo cada vez mas frecuentes. Como ejemplo de todas ellas destacan las enfermedades neurológicas, no solo las de carácter degenerativo que conlleva el envejecimiento, sino también una serie de patologías que generamos como consecuencia de las actuaciones médicas. Me refiero a esos traumatismos que dada la pronta actuación de los servicios de emergencia se convierten en enfermos neurológicos crónicos. 0 aquellos casos en que otro tipo de patologías, como los eventos cardiovasculares, generan una hipoxia o anoxia cerebral produciendo una situación clínica, médica y social de un enfermo neurológico con un coma y postrado en una cama de forma indefinida.

Es pues un tema importante el de los neurológicos crónicos dado el componente de problema social, sobre todo en esta sociedad actual donde prima sobre todo la productividad, rentabilidad y el gasto. Además se generan situaciones familiares conflictivas dado que, en la mayor parte de los casos, hay un familiar que se ve afectado en mas o menos medida, por ejemplo tiene que dejar de trabajar para atender al enfermo, a veces se ven desbordados desde el punto de vista del trabajo que generan estos enfermos, del gasto, del espacio en los domicilios y sobre todo de la permanente asistencia y compañía las 24 horas del día.

Es por esto por lo que, últimamente, se esta tomando conciencia y esta surgiendo la necesidad de que se le de solución desde el punto de vista administrativo, siendo el Estado el que en cierta medida sea el que regule y resuelva dicho problema. Cada día hay más centros de atención a estos pacientes a cargo del estado, pero es aún una asignatura pendiente.

Es un tema en que, actualmente, la sanidad fracasa. Hasta hace poco era la familia la encargada de atender a estos pacientes, sobre todo la mujer, pero como consecuencia de su incorporación al mundo laboral, estos enfermos se ven incapaces de valerse por sí mismos y con dificultades en encontrar quien les atienda.

Económicamente las pensiones, en la mayoría, resultan insuficientes si se genera una patología de este tipo, demencia, hemiplejía, coma etc. Simplemente, según estadísticas, un 7% de las personas de más de 65 años padece Alzheimer u otras demencias.

En resumen es pues un problema social, un problema familiar y un problema individual.

II. INTRODUCCIÓN AL SISTEMA NERVIOSO.

El Sistema Nervioso lo podemos definir como nuestro sistema de relación con el exterior. A través de él hay una interrelación con todo aquello que nos rodea. Recibimos todo lo que ocurre a nuestro alrededor a través de los distintos órganos de percepción, es "computado" en nuestro cerebro y como consecuencia de ello se genera una respuesta u otra. Lo podemos dividir en grandes rasgos en:

- Sistema Nervioso Central: que forma el principal centro de integración, es pues la gran computadora, es la zona donde producen los fenómenos más complejos de nuestro cuerpo.

- Sistema Nervioso Periférico: el cual lo podíamos definir como toda la serie de cables encargados de recoger y llevar todas las informaciones del exterior hasta aquel.

III. ANATOMÍA - SISTEMA NERVIOSO.

A. Sistema nervioso central.
1 - Encéfalo:
- Hemisferios.
- Corteza.
- Cuerpo Calloso.
- Tálamo / Hipotálarno.

2 - Tronco Cerebral:
- Bulbo.
- Protuberancia.
- Pedúnculos.

3 - Cerebelo:
- Pedúnculos.
- Cerebelo.

B. Sistema nervioso periférico:
- Médula.
- Nervios raquídeos.

IV. RECUERDO ANATOMO-FISIOLÓGICO.

4.1 Encéfalo - Corteza:

La corteza podemos decir que es la parte mas noble del S.N.C., Es donde residen las funciones mas evolucionadas de la especie. Vamos a ir por sus distintas zonas describiendo sus funciones y sus atributos, AUNQUE EN LA REALIDAD NO SE PUEDE HACER UNA SEPARACIÓN TAN RÍGIDA Y TAJANTE, pero es necesario hacerlo para su mejor comprensión y estudio. En la realidad, esas funciones que atribuimos a una determinada zona, suelen ser comparadas por estructuras vecinas. Es pues fácil dividir desde el punto de vista anatómico, pero no así desde el punto de vista funcional y fisiológico.

* Lóbulo Frontal.-

El lóbulo frontal es donde se encuentran las funciones más superiores, tales como lo relacionado con la conducta, emociones, conocimientos y la memoria.

Los pacientes afectos de síndrome frontal presentan cambios en la personalidad, y un menoscabo de la afectividad y de las emociones. Así mismo, cursan con pérdida de las inhibiciones aprendidas en la infancia, pérdida del cuidado e higiene personal y liberación progresiva de los patrones de comportamiento e instintos, con tendencia a la vagancia, degeneración moral y la promiscuidad sexual, estado conocido como moña frontal.
Acompañando a este cuadro clínico puede observarse fenómenos neurológicos de desinhibición cerebral, como automatismos de presión de la boca y de la mano. Los labios y las mandíbulas se cierran de forma refleja ante un contacto (hociqueo); un objeto colocado entre los labios es inmediatamente succionado y en la palma de la mano es rápidamente agarrado.
En la parte más basal de este lóbulo esta representada la zona del olfato.

* Lóbulo Parietal:

En este lóbulo se encuentran las zonas encargadas de recibir las sensaciones de nuestro propio cuerpo y del exterior (también en el temporal y occipital). En él están también las áreas motoras corticales, por delante de la cisura de Polando. Son las áreas 4 motora, la 6 premotora y la 8 oculomotora de Brottnan  (esta última ya en el L Frontal).

El síndrome parietal se caracteriza por la pérdida de sensibilidad de una parte del cuerpo o alteraciones de la percepción, del análisis, de la integración o interpretación de la sensibilidad. Una de las alteraciones es la "estéreo agnosia", o incapacidad del paciente para identificar un objeto depositado en su mano. Anosognosia o incapacidad de darse cuenta de las propias lesiones que sufre el paciente como una hemiplejia o hemianestesia. Se da la agrafia o incapacidad para escribir, la acalculia, incapacidad para el cálculo. No distinguen la parte izquierda o derecha, de incapacidad para identificar sus dedos o de otras partes del cuerpo. Se dan las "apraxias" o incapacidad para realizar determinados movimientos o actos motores. Las apraxias son motoras, ideatoria, constructiva y de vestir.

La lesión de el área 4 produce una hemiplejía flácida de predominio distal con arreflexia y Babinski positivo.

La afección de la 6 hay una hipertonía y sin Babinski. Y la 8 hay una desviación contralateral de los ojos.

* Lóbulo Temporal:

En este lóbulo esta representado el oído, las zonas de comprensión, (zona de lenguaje de Wemicke) y la de emisión del lenguaje, (área de Broca, por delante de la fisura lateral). También reside aquí la memoria.

El síndrome temporal se caracteriza por las crisis epilépticas de carácter psicomotor que incluyen movimientos automáticos, alteración de la conciencia, pérdida de memoria ilusiones y alucinaciones perceptivas. También pueden producirse sensaciones anormales, cenestésicas, visuales, auditivas, gustativas u olfatorias. Con frecuencia estos pacientes presentan alteraciones psicopatológicas y neuropsicológicas, que se presentan en forma de alteraciones de la capacidad de atención, trastornos del carácter con mal humor e irritabilidad, pérdida de memoria y afasias de compresión por lesión del áreas de Wen-ficke.

Así mismo, pueden presentarse fenómenos de "jamás visto" (dificultad para reconocer objetos anteriormente vistos) y "ya vista" (objetos que aparecen conocidos y nunca se han visto). Por último, pueden observarse trastornos neurológicos, como alteraciones homónimas del campo visual, en especial, una cuadrantanopsia superior.

* Síndrome Occipital:

En esta zona esta representado todo lo relacionado con la visión, por lo que en la alteración de ella aparecen sensaciones ópticas paroxísticas (relámpagos, chispas), percepción de objetos o alucinaciones escénicas complejas. Las lesiones destructivas de la corteza occipital originan una hemianopsia o cuadrantanopsia homónima contralateral, con preservación de la zona macular o sin ella, según el nivel de lesión. Otras posibles manifestaciones son desviación conjugada de la mirada hacia el lado lesionado, afectación de los movimientos de seguimiento de los globos aculares, alexia o dislexia, agnosia de colores, agnosia verbal visual y alucinaciones visuales.

* Síndromes del Tronco Cerebral:

Esta zona es importante porque contiene los núcleos de los pares craneales. Hay decusaciones entre estos núcleos y el haz piramidal. Hay núcleos asociativos y fibras cerebelosas centrifugas y centrípetas. Recoge esta zona, la sensibilidad facial, lingual, faringea y laringea.

Es una zona muy rica en centros vegetativos, como el centro respiratorio, sistema reticular activador ascendente que interviene en el ciclo sueño-vigilia.

La acción directa del tronco cerebral (DESCEREBRACION) produce un estado de hipertonía y rigidez típico (brazos en hiperextensión con manos en rotación interna, (pronación).

Se conocen numerosos síndromes clínicos por lesiones a diversos niveles del tronco cerebral (pedúnculos, protuberancia o bulbo). Con frecuencia, estas alteraciones son de tipo cruzado, es decir, lesión de un lado combinado con la del otro lado. Así ocurre, por ejemplo, en el síndrome secundario a una lesión en el pie de pedúnculo, el cual cursa con una hemiplejía cruzada braquio-crural junto con una parálisis homolateral del IR par. De todos estos cuadros el menos raro en la práctica clínica es el que existe lesión de los pares V, IX X y XI junto a lesión de los haces espinotalámicos, espinocerebelosos y olivocerebelosos y de las fibras simpáticas. Su sintomatología comprende parálisis del hemisferio, hemifaringe y hemilaringe, hipoestesia facial con anestesia de la córnea.

* Síndrome Cerebeloso:

En términos generales, las lesiones del cerebelo se manifiestan clínicamente por:
a) Hipotonía.
b) Ataxia o incoordinación de los movimientos voluntarios.
c) Alteración del equilibrio y de la marcha.
d) Cierta debilidad y fatigabilidad musculares.

La alteración de la coordinación de los movimientos voluntarios da lugar a la aparición de asinergia, discronometría y diadocinesia. Otros signos de alteración cerebelosa son los de alteraciones del habla y de la escritura, la existencia de temblor y el titubeo de ojos antes de la fijación definifiva de la mirada.

4.2 Sistema Motor (Componentes)

* Corteza Motora.

Constituida por las motoneuronas situadas en las distinta áreas de la zona temporal.

* Vía Piramidal.

Constituida por los axones de la motoneuronas corticales. Forman el haz piramidal destinado hacia la médula y el haz geniculado destinado hacia los núcleos de los nervios craneales. A nivel del bulbo el haz piramidal, en su gran parte se cruza formando el haz piramidal cruzado, y el resto forma el haz piramidal directo.

* Vía Extrapiramidal.

La vía extrapiramidal esta constituida por motoneuronas que interconectan las motoneuronas de la corteza con los ganglios de la base, incluso con la zona reticular y la vía piramidal, de forma que, en vez de ser un concepto anatómico, es más bien un concepto fisiológico o funcional.

Interviene en la modulación del movimiento y trabajan juntos ambos sistemas, piramidal y extrapiramidal.

* Cerebelo.

La función del cerebelo es la de coordinación de los movimientos complicados, es decir, el trabajo armónico normal de los distintos grupos musculares, particularmente al permanecer en pie y al andar.

* Médula.

La motoneurona periférico constituye la vía final común de todas las órdenes motoras, supraespinales, subcorticales, y corticales. Esta pues al servicio de la vía piramidal, extrapiramidal y vestibulo cerebeloso.

4.3 Sistema somatosensorial:

Las distintas sensaciones procedentes de nuestro cuerpos sigue una vía paralela y al contrario de la vía motora, recorren los nervios periféricos, médula y llegan hasta la zona somatosensorial del lóbulo parietal.

4.4 Vascularización:

Del cayado de la Aorta surge el tronco Braquiocefálico, del cual nacen la carótida primitiva y la arteria vertebral. Asciende la primera hasta dividirse en Carótida interna que irrigará el cerebro y la Carótida externa hacia cara. La Carótida primitiva izquierda sale directamente del cayado aórtico. Las dos arterias vertebrales que van paralelas a los cuerpos vertebrales se unen al llegar a la parte anterior del tronco encefálico y forman la Arteria basilar, la cual da la rama de la Arteria Cerebelosa Superior y la Arteria Cerebral Posterior, después da las comunicantes que van a parar a la Arteria Carótida interna. La Carótida Interna da las ramas de Arteria Cerebral Media y después la comunicante anterior y la Arteria Cerebral Anterior.


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