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Apuntes: 

CUIDADOS A PACIENTES CRÓNICOS.

Profesora: Rosa Poveda Salvá.

PROBLEMAS CRÓNICOS DE SALUD ONCOLÓGICOS.

Contenidos:

I. Epidemiología del cáncer.

II. Factores etiológicos del cáncer.
2.1 Factores endógenos.
2.2 Factores químicos.
2.3 Factores físicos.
2.4 Factores biológicos.
2.5 Factores relacionados con el estilo de vida.
2.6 Factores hormonales.
2.7 Factores inmunológicos.
2.8 Factores sexuales y reproductivos.
2.9 Factores psicosociales.

III. Seguridad en el manejo de citostáticos.

IV. Prevención del cáncer.
4.1 Prevención primaria.
4.2 Prevención secundaria.

V. Bibliografía.

I. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER.

Los estudios epidemiológicos sobre las enfermedades neoplásicas suelen basarse en estadísticas de incidencia y mortalidad. Para proporcionar esta información se establecen registros del cáncer para una población definida mediante recogida y anotación precisa de datos sobre cada nuevo caso de cáncer diagnosticado en personas que viven en el territorio cubierto por dicho registro. En países como Canadá, Nueva Zelanda y países nórdicos funcionan registros nacionales que cubren a toda la población, mientras que en muchos países hay registros regionales que cubren una proporción pequeña de la población (Francia, Estados Unidos). En España existen actualmente los siguientes registros de tumores homologados internacionalmente:

- País Vasco (año de inicio 1986)
- Tarragona (1979)
- Granada (1985)
- Murcia (1981)
- Navarra (1 970)
- Zaragoza (1960)
- Asturias
- Mallorca (1989)

Existen registros monográficos como el de cáncer colon-rectal en Mallorca, el Registro Nacional de Tumores Infantiles (creado en 1980, es el registro monográfico de base hospitalaria, de mayor volumen de Europa por el número de casos registrados) y el Registro de Tumores Ginecológicos de Gerona.

En la Comunidad Valenciana, la Orden de 1 de agosto de 1989 de la Consellería de Sanitat y Consum, crea el Registro de Tumores de la Comunidad Valenciana (RTCV). Está organizado en dos subsistemas:
Registro General de Cáncer (RGT).
Registro de Tumores Infantiles (RTICV).

La incidencia del cáncer en España según el sexo es la siguiente:

INCIDENCIA DEL CÁNCER EN ESPAÑA SEGÚN EL SEXO (1990).

HOMBRES                                                MUJERES

1. PULMÓN: 21%                                     1. MAMA: 20%
2. COLON Y RECTO: 12%                        2. COLON Y RECTO: 14%
3. VEJIGA URINARIA: 10%                      3. CUERPO DE ÚTERO: 7%
4. PRÓSTATA: 8%                                   4. ESTOMAGO: 6%
5. ESTOMAGO: 7%                                  5. CERVIX: 5%
6. CAVIDAD ORAL, FARINGE: 7%           6. OVARIO: 4%
7. LARINGE: 5%                                      7. LINFOMA DE HODGKIN: 3%
8. RESTO: 30%                                         8. RESTO: 35%

En los países desarrollados, la mortalidad para todo tipo de cánceres es más elevada en varones que en mujeres. Esta diferencia es en parte debida a que en los varones los cánceres más frecuentes tienen baja curabilidad (pulmón, estómago, esófago). En las mujeres los tipos más comunes de cáncer tienen un mejor pronóstico (mama, útero).

MORTALIDAD DE LOS TUMORES SEGÚN EL SEXO.

HOMBRES                                                 MUJERES

1. PULMÓN                                                 1. MAMA
2. ESTÓMAGO                                            2. ESTÓMAGO
3. PRÓSTATA                                             3. COLONRECTAL
4. COLONRECTAL                                      4. ÚTERO
5. VEJIGA                                                    5. PULMÓN
6. LARINGE                                                 6. ENCÉFALO

Tendencias Temporales: la importancia relativa de los tumores está cambiando con el tiempo. Se puede estudiar la tendencia que a lo largo del tiempo siguen los tumores. En los años 50, el tumor con mayor mortalidad e incidencia en ambos sexos era el cáncer de estómago. En la actualidad, este cáncer está disminuyendo en prácticamente todos los países.

El cáncer de pulmón está sufriendo un continuo ascenso. Otros tumores cuya incidencia se halla en aumento en numerosos países son el melanoma maligno, los linfomas no Hodgkin y algunos tumores menos frecuentes como el sarcoma de Kaposi en relación con la epidemia del SIDA.

Tumores infantiles: el cáncer es una enfermedad rara en la infancia, aunque tiene un gran impacto emocional y social.

Los tipos de tumor en edades pediátricas son distintos a los del adulto. El orden de frecuencia es el siguiente:

1. Leucemias (30%)
2. Tumores del sistema nervioso central (15%)
3. Tumores óseos y sarcomas (14%)
4. Linfomas (1 0%)
5. Neuroblastoma (7%)
6. Tumor de Wilms (6%)
7. Retinoblastoma (6%)

II. FACTORES ETIOLÓGICOS DEL CÁNCER.

El concepto de causa en oncología suele sustituirse por conceptos como el de "factor de riesgo" o "determinantes" de una enfermedad. Se observa también la actuación de múltiples factores en la aparición de algunos tumores y la inespecificidad de algunos carcinógenos.

Los principales factores conocidos son:

2.1. FACTORES ENDÓGENOS.

a. Factores Genéticos.
Los factores cancerígenos se cree que actúan sobre un sustrato genético que favorece el comienzo del fenómeno canceroso. Se han identificado fragmentos de ADN denominados protooncogenes y bajo la acción de diversos factores sufren pequeñas alteraciones que los transforma en oncogenes, que dan comienzo al fenómeno canceroso. Los oncogenes identificados pertenecen, en su gran mayoría, a la familia de oncogenes celulares denominados ras (H-ras, K-ras, N-ras).

Se conoce también la asociación de algunos síndromes hereditarios que condicionan una mayor posibilidad de desarrollar cáncer:
- Neurofibromatosis: cerebro y leucemia
- Síndrome de Down: leucemia.

b. Factor Racial.
La distribución del cáncer varía según las razas, aunque para ello se acepta la influencia
simultánea de factores ambientales y hábitos sociales. Por ejemplo, en la raza negra disminuyen los melanomas y aumentan los hematomas. Los japoneses tienen una baja incidencia de cáncer de colon, que aumenta cuando emigran a Occidente en la 21 o 31 generación.

c. Factor Sexual.
En general, en casi todas las localizaciones anatómicas, la incidencia del cáncer es mayor en hombres que en mujeres.

d. Factor Edad.
Según las edades hay una mayor o menor incidencia de unos tipos de cáncer. En los niños ya hemos citado los tumores más frecuentes. En los ancianos son más frecuentes el mieloma, cáncer de próstata, etc.

2.2.- FACTORES QUÍMICOS.

El creciente avance de la industrialización ha producido un gran aumento de sustancias químicas sintéticas. Se estima que existen en el mundo más de 6 millones de productos químicos registrados. La mayor parte de estas sustancias no han sido sometidas a ninguna prueba para determinar si pueden producir cáncer.

Pott en 1775 identificó el epitelioma de escroto en los deshollinadores, constituyendo el primer cáncer profesional que se definía. A finales del siglo XIX, se advirtieron casos de cáncer de vejiga en trabajadores que manipulaban anilinas (componente de colorantes).

En 1965 se fundó la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), organismo dependiente de la OMS. En 1969 realizaron una recopilación de sustancias químicas potencialmente cancerígenas en seres humanos. Estas sustancias, que se actualizan periódicamente, se clasifican en los siguientes grupos:

- Grupo 1: cancerígenos para el hombre.
- Grupo 2 A: probables cancerígenos para el hombre.
- Grupo 2 B: posibles cancerígenos para el hombre.
- Grupo 3: posiblemente no cancerígeno para el hombre.
- Grupo 4: no cancerígeno para el hombre.

Algunas sustancias químicas más claramente relacionadas con el cáncer son:

- Anilinas: cáncer de vejiga.
- Asbesto (amianto): mesotelioma pleural.
- Dietil-estii-bestrol: cáncer de vagina en hijas.
- Alquitrán: cáncer próstata y vejiga.
- Benceno: leucemia.

2.3.- FACTORES FÍSICOS.

a. Radiación.

Radiaciones ultravioletas:
Los rayos ultravioletas de la luz solar son carcinógenos (rayos UV-B, responsables de la síntesis de vitamina D, quemaduras, envejecimiento de la piel y carcinogénesis). La exposición a esta radiación aumenta la incidencia de carcinoma vasocelular y espinocelular de piel y melanoma maligno. El factor de riesgo mejor establecido son los episodios de quemaduras solares durante la infancia o la adolescencia. La disminución de la capa de ozono de la atmósfera ha aumentado la incidencia de Estos tumores, se estima que un descenso de un 1% de la capa de ozono puede originar un aumento del 4% de estos tumores.

Radiaciones ionizantes:
Las radiaciones ionizantes son utilizadas como tratamiento de tumores localizados y algunos sistemáticos, aunque también tienen efecto cancerígeno. Los cánceres que tienen relación con esta radiación son:
- Cáncer de piel.- por exposición a rayos X (mano del radiólogo).
- Hemopatías malignas: leucemias agudas, crónicas y linfomas. La exposición puede ser profesional (radiólogos), accidental (supervivientes de Hiroshima y Nagasaki, Chernobil, la incidencia de leucemia aumenta 20 veces), iatrógena (personas que han sufrido radioterapia por espondilitis anquilopoyética, hipertrofia de timo, etc.).
- Osteosarcomas: pintores de esferas luminosas de relojes que utilizaban pinturas que contenían radio y torio y que sostenían el pincel entre los dientes les aparecía osteosarcoma en los maxilares.
- Cáncer de tiroides: en personas irradiadas por amigdalitis, hiperplasia de tiroides o timo, tiña capitis, y en supervivientes de accidentes nucleares. Se ha comunicado un aumento importante de la incidencia del cáncer de tiroides en recién nacidos y niños residentes en el área de Chernobil después del accidente.
- Cáncer de pulmón: aumenta la incidencia en mineros de minas de uranio.
- Cáncer de mama: mujeres tratadas por mastitis postparto o a las que se realizaron filuoroscopias de control por tuberculosis pulmonar.
- Angíosarcoma hepático: utilización de Thorothrast (dióxido de torio) para realizar radiografías de conductos biliares (antes de 1951). Es un emisor de partículas a.

b. Cicatrices, Quemaduras.

Las quemaduras por ingestión de cáusticos aumentan la frecuencia de cáncer de esófago.

2.4.- FACTORES BIOLÓGICOS.

a. Virus.
La capacidad oncogénica de los virus está totalmente demostrada en animales y en el laboratorio. Su papel en la especie humana se está estudiando. Los virus con capacidad oncogénica se dividen en virus ADN y virus ARN.

Los virus ADN más importantes son:
- Virus de Ebsteín-Barr.- se ha relacionado con el linfoma africano de Burkitt (puede actuar como cofactor el paludismo endémico) y el carcinoma nasofaringeo.
- Virus de la hepatitis B: aparece estrechamente vinculado con el carcinoma hepatocelular, sobre todo en pacientes portadores crónicos de HbsAg.
- Virus del herpes simple 11 o tipo genital.- se relaciona intensamente con el cáncer de cuello de útero.
- Virus del papiloma: se relaciona con el cáncer de cuello de útero.

Los virus ARN con poder cancerígeno son:
- Retrovirus: el HTLV-1 y el HTLLV-11 se relacionan con la leucemia y el linfoma, el HIV con el sarcoma de Kaposi.

b. Parásitos.
- Clamydías: cáncer de cuello de útero.
- Schístosoma: cáncer de vejiga, cáncer de colon, hepatoma primitivo.

2.5.- FACTORES RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA.

a. Tabaco.
La asociación causal entre el habito de fumar y el cáncer de pulmón ha sido probada en diferentes estudios. Se acepta que, aproximadamente, el tabaco es responsable del 35% de todos los tumores en varones y de 10-1 5% de los que aparecen en mujeres.

El hábito tabaquito se asocia con la aparición de otros cánceres. El riesgo relativo para estos cánceres en fumadores es el siguiente:
- Pulmón: 10
- Laringe: 8
- Cavidad bucal: 4
- Faringe: 4
- Esófago:3
- Vejiga: 2
- Páncreas: 2
- Riñón: 1,5
- Estomago: 1,5
- Cervix: 1,5

El riesgo para los diferentes tumores asociados con el consumo de tabaco depende de la duración del hábito, de su intensidad (número de cigarrillos al día, paquetes-año), frecuencia y profundidad de la inhalación, del uso de filtro y del tipo de tabaco fumado. Se considera que la forma de consumo menos peligrosa es fumar en pipa, mientras que fumar cigarrillos es la más peligrosa, excepto para el cáncer de labio, que es mucho más frecuente entre los fumadores de pipa. A igualdad de consumo, los fumadores de tabaco negro presentan un riesgo 2-3 veces
mayor que los de tabaco rubio.

Las exposiciones, incluso moderadas, al humo de tabaco incrementan el riesgo. Se introduce el concepto de "fumador pasivo" como aquella persona que inhala involuntariamente el humo que se acumula en el ambiente donde hay uno o más fumadores.

b. Alcohol.
El consumo de bebidas alcohólicas está asociado con varios tumores malignos: hígado, cavidad bucal, faringe, esófago y laringe. La influencia del alcohol es independiente del tipo de bebida. Su participación en la etiología del cáncer de mama, colon y recto (consumo de cerveza) es controvertida. Hay estudios que encuentran un incremento del riesgo.

Las bebidas alcohólicas, además del etanol, pueden contener otras sustancias carcinógenas como hidrocarburos aromáticos, policíclicos y nitrosaminas. El etanol no es carcinógeno por sí mismo, pero sí potencia el efecto carcinogénico de otras sustancias. La exposición conjunta al tabaco y bebidas alcohólicas produce un efecto sinérgico en algunos cánceres. La alta incidencia de cáncer de laringe en hombres en España, país con las tasas de incidencia más altas del mundo, es atribuida al consumo conjunto de alcohol y tabaco negro en la población.

Se han realizado estudios que parecían demostrar los beneficios del consumo de vino por su contenido en resveratrol. El resveratrol es una sustancia que se ha encontrado en muchas especies de plantas, por ejemplo moras, cacahuetes y uvas. Parece que se encuentra en mayor cantidad en la piel de las uvas. Se ha visto su capacidad como antioxidante y antiagregante plaquetario, por lo que tiene efecto protector contra la arterioesclerosis. En un estudio de 1998 realizado en la Universidad de Illinois sobre ratones con cáncer, se ha visto que el resveratrol es un agente quimiopreventivo contra el cáncer. El estudio concluye con la necesidad de realizar futuras investigaciones en seres humanos, añadiendo que dado los efectos adversos para la salud que se derivan del consumo de alcohol, determinados alimentos y bebidas no alcohólicas con origen en las uvas deberían ser consideradas como alternativas dietéticas.

c. Dieta.
A pesar de la existencia de decenas de estudios epidemiológicos, la evidencia sobre la asociación de la dieta con la neoplasia es todavía ambigua. Se cree que la dieta es responsable del 35% de los cánceres humanos.

La dieta puede influir en la aparición de los tumores por varias vías:
- Contaminación de alimentos con sustancias cancerígenas preformadas: sería el caso de las afiatoxinas, sustancias producidas por el hongo aspergillus flavus que contamina los cereales en climas cálidos y que se asocia con la aparición de cáncer de hígado.

- Incorporación de sustratos que en el organismo son transformados en cancerígenos: por ejemplo, nitritos y nitratos (remolacha, espinacas, lechuga, conservantes de carnes curadas) que interactúan con aminas formando nitrosaminas que son cancerígenas.

- Componentes normales de la dieta:
. Fibra: la presencia de grandes cantidades de fibra en la dieta diluye cualquier carcinógeno y acelera el transito intestinal. Se ha asociado con una disminución de= cáncer de colon.
. Grasa: hay estudios que muestran una fuerte correlación entre el consumo de grasas (fundamentalmente saturadas) y los cánceres de colon, mama y próstata.
. Vitaminas: las vitaminas A, B2 y C y los minerales cinc y selenio tienen una acción antioxidante que bloquea la formación endógena de carcinógenos.
. Ahumados: los alimentos ahumados parecen relacionarse con el cáncer de estomago.
. Agua: se ha encontrado asociación de las aguas cloradas con el cáncer de colon, recto y vejiga, con un riesgo relativo de 1,2 - 2.
. Obesidad: se ha señalado la relación de= sobrepaso y los tumores de vesícula biliar, de endometrio y de mama.

2.6.- FACTORES HORMONALES.

Hay tumores relacionados con factores hormonales.
Pueden ser:

a. Hormonodependientes:
Las hormonas favorecen su desarrollo por lo que hay que tratarlos dando hormona contraria o produciendo la castración. Se utiliza en el cáncer de mama (ablación de ovario o antiestrógenos, tamoxifeno) y en el cáncer de próstata (ablación de testículo).

b. Hormonosecretantes:
Hay tumores que secretan hormonas. Puede ser un tumor de una glándula hormona= que secrete su propia hormona (ej. adenoma de hipófisis que produce alguna hormona hipofisaria) o un tumor no glandular que produce una secreción hormonal ectópica (ca. de pulmón tipo "oat celi" que produce ACTH desencadenando un síndrome de Cushing, síndrome paraneoplásico).

2.7.- FACTORES INMUNOLÓGICOS.

La transformación de células normales en malignas es relativamente común. Estas nuevas células son antigénicamente diferentes y son reconocidas como tales por el sistema inmunitario del organismo. Si se inicia la reacción inmunitaria, la célula maligna será destruida. La existencia de este sistema de vigilancia inmunitaria es apoyada por los siguientes datos:

- Los dos picos de incidencia de tumores humanos se dan en la infancia y en la vejez.
- En las inmunodeficiencias con defecto de la inmunidad celular aumenta el número de neoplasias.

En tratamientos inmunosupresores en pacientes trasplantados aumenta el número de neoplasias.

2.8.- FACTORES SEXUALES Y REPRODUCTIVOS.

Hay una serie de factores relacionados con la conducta sexual y reproductiva que favorecen el desarrollo de algunos tumores:

- Carcinoma de cuello de útero: es más frecuente en mujeres con primeras relaciones sexuales tempranas, múltiples parejas y múltiples embarazos, compañeros sexuales no circuncisos.
- Carcinoma de pene: es prácticamente desconocido en los hombres circuncidados.
- Cáncer de mama: está favorecido por embarazos tardíos o no embarazos. La lactancia es un factor protector. El cáncer de mama no se conoce entre las mujeres esquimales y es relativamente raro entre las japonesas. Se explica por ser culturas en las que se practica el amamantamiento.

2.9.- FACTORES PSICOSOCIALES.

Las situaciones estresantes, como cambios en la vida, perdida de seres queridos, pueden ser factores etiológicos del cáncer. Algunos investigadores creen que el estrés altera el sistema inmunitario del cuerpo, dejando al individuo más susceptible al cáncer.

III. SEGURIDAD EN EL MANEJO DE CITOSTÁTICOS.

Los fármacos citostáticos o citotóxicos se utilizan en el tratamiento de= cáncer por su actividad destruyendo células cancerosas, pero no distinguen claramente entre células cancerosas y células sanas, por lo que algunas de éstas también resultan destruidas.

Se ha visto que su utilización tiene efectos:
- Cancerígenos.
- Mutágenos: sustancia que puede producir alteración en el material genético de las células.
- Teratógenos: sustancia que puede producir alteraciones en el feto durante su desarrollo intrauterino.

Todo esto implica que una inadecuada manipulación puede dar lugar a una excesiva exposición a estos medicamentos que puede resultar perjudicial. Por ello deben tomarse medidas especiales de protección.

En la selección del personal manipulador se tendrán en cuenta una serie de normas:

* No deben manejar medicamentos citostáticos:
- mujeres en estado de gestación o que estén planeando un embarazo.
- madres en periodo de lactancia.
- madres de hijos con malformaciones congénitas o historia de abortos.
- personal con historia de alergias o tratamientos previos con citostáticos, radiaciones, o ambos. personal de= que se sospeche posible daño genético.

* Al seleccionar el personal manipulador, se tomará en consideración que los riesgos en el manejo abarcan tanto al personal femenino como masculino.

La Comisión Nacional para el estudio de la exposición a citotóxicos ha realizado unas recomendaciones para su manipulación.

IV. PREVENCIÓN DEL CÁNCER.

Los objetivos básicos de toda estrategia de control del cáncer son reducir la incidencia y la mortalidad producidas por esta enfermedad. Muchas de las causas conocidas del cáncer están directamente relacionadas con el estilo de vida o el medio ambiente, y por tanto son susceptibles de ser modificadas. Se calcula que un 60-80% de los cánceres están asociados a ciertos factores ambientales, laborales o de comportamiento, y en este sentido son potencialmente prevenibles.

Según Doll y Peto, la proporción de muertes causadas por el cáncer atribuibles a diversos factores de riesgo es:

FACTORES PORCENTAJES:
Tabaco 30
Alcohol 3
Dieta 35
Aditivos alimentarlos < 1
Hábitos sexuales y reproductivos 7
Ocupación 4
Contaminación 2
Productos industriales < 1
Medicación y técnicas sanitarias 1
Factores geofísicos 3
Infecciones 10

La prevención del cáncer puede ser a tres niveles:
- Prevención primaria
- Prevención secundaria
- Prevención terciaria

4.1.- PREVENCIÓN PRIMARIA.

Son aquellas actuaciones tendentes a evitar la aparición del tumor. Serán las de primera elección para elaborar un programa de control del cáncer.

Debido a que la prevención del cáncer es una meta primaria de los profesionales de la salud, la enfermera debe estar al tanto y ser capaz de comunicar a los demás la importancia de los hábitos saludables y la necesidad de evitar las situaciones que predisponen al cáncer. Los principales aspectos a incidir en un programa de prevención del cáncer son:

a. Tabaco.
El tabaquismo puede considerarse el principal problema de salud pública de nuestro país. Los principales objetivos de la lucha contra el tabaquismo son:
- Reducir el número de personas que adquieren el hábito (especialmente jóvenes y mujeres).
- Promover su abandono entre los fumadores.
- Proteger a los no fumadores de los efectos nocivos del tabaco.

Las medidas que se toman para conseguir estos objetivos son:
- Educación sanitaria.
- Medidas legislativas: informativas, sancionadoras, etc.
- Actividad de los profesionales sanitarios y de la enseñanza.

b. Alcohol.
Como ya hemos estudiado, el alcohol es un factor de riesgo para diversos tipos de cáncer (cavidad oral, esófago, hígado).
- En el ámbito gubernamental y legislativo se han adoptado diversas medidas:
- Limitación de la edad en que se permite el consumo.
- Limitación de las horas de venta de bebidas alcohólicas.
- Sistemas de monopolio y de licencias para la venta.
- Política de precios e impuestos.
- Programas educativos.

c. Dieta.
Aunque los estudios realizados no son totalmente concluyentes, hay una serie de recomendaciones dietéticas para prevenir el cáncer:
- Aumentar el consumo de fibra.
- Disminuir el consumo de grasas animales.
- No utilizar grasas animales para cocinar.
- Evitar freír los alimentos a altas temperaturas y no reutilizar el aceite.
- Consumir preferentemente alimentos hervidos y asados.
- Evitar ahumados y salazones.
- Evitar la obesidad.
- No tomar suplementos vitamínicos si se la dieta es equilibrada.

d. Ocupación.
Entre las medidas propuestas para disminuir el riesgo de cáncer en el medio laboral están:
- Sustitución de las sustancias cancerígenas dentro de= proceso industrial.
- Utilización de métodos de barrera por los trabajadores para disminuir la exposición.
- Establecimiento de programas contra el tabaquismo, por su efecto sinérgico con numerosos cancerígenos laborales.

e. Exposición al Sol.
La prevención primaria de los tumores de piel se basa fundamentalmente en:
- Evitar la exposición excesiva, sobre todo en las horas de máxima intensidad solar.
- Utilización de sustancias protectoras adecuadas.

f. Infecciones.
Algunas medidas a tomar para evitar infecciones que se relacionan con la aparición de cáncer son:
- Promover el uso de preservativos para evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual (condilomas, SIDA, herpes genital).
- Vacunación contra la hepatitis B a personas de alto riesgo y en general a toda la población.

g. Conclusiones.
Son muchas las medidas a tener en cuenta para prevenir eficazmente el cáncer. Las principales
recomendaciones están reconocidas en el "Código Europeo Contra el Cáncer":

1. Urge instar a todos los fumadores a que abandonen la utilización de esta sustancia en cualquiera de sus formas, así como advertir a los no fumadores, especialmente a los jóvenes, que no inicien el hábito.
2. Aconsejar el consumo moderado de bebidas alcohólicas.
3. Evitar la exposición excesiva al sol.
4. Respetar las instrucciones de seguridad en el trabajo, especialmente durante la producción, manipulación o utilización de sustancias cancerígenas.
5. Comer frecuentemente frutas y verduras frescas, así como alimentos con alto contenido en fibra.
6. Evitar el exceso de peso y limitar el consumo de grasas.
7. Consultar al medico en caso de observar una evolución anormal de un tumor, la aparición de un bulto o una hemorragia anormal.
8. Consultar al medico en caso de trastornos persistentes como ronquera, cambio en los hábitos intestinales o perdida de peso injustificada.
9. Hacerse regularmente una citología cervicovaginal.
10. Realizar autoexamen de senos regularmente. Si es posible, hacerse una mamografía a intervalos regulares a partir de los 50 años.

4.2.- PREVENCIÓN SECUNDARIA.

La prevención secundaria del cáncer va dirigida a detectar la enfermedad antes de que se manifieste clínicamente, a fin de mejorar su pronóstico y supervivencia. Se realizan programas de cribado o de detección precoz, que deben orientarse sobre una población de riesgo, generalmente definida por su pertenencia a un grupo de edad y sexo.

Los programas de detección precoz para ser efectivos deben reunir una serie de requisitos:
- El cáncer en cuestión debe ser un problema de salud importante en la población (incidencia y mortalidad elevadas e importante reducción de la calidad de vida).
- El tumor ha de tener un periodo de latencia suficientemente largo que permita su detección antes de que se manifieste clínicamente.
- Ha de existir una prueba valida, de aplicación sencilla y aceptada por la población.
- Se debe garantizar a confirmación diagnostica de las pruebas positivas.
- Debe disponerse de un tratamiento eficaz que mejore el pronóstico de la enfermedad en caso de su detección precoz.

Hay una detección pasiva que se basa en una buena educación sanitaria de la población para que conozca las señales de alarma.

Siete señales de alarma del cáncer:
- Cambios de los hábitos intestinales o de la micción.
- Anormal hemorragia o flujo.
- Ulcera o herida que tarda en curar.
- Tos pertinaz o ronquera.
- Engrosamiento o bultos en las mamas o en otras zonas.
- La deglución difícil y la indigestión fácil.
- Alteraciones manifiestas en verrugas o lunares.

Entre las siete forman la palabra CAUTELA.

V. BIBLIOGRAFÍA.

1. Farreras Valentí, P; Rozman, C.: Medicina Interna. Ediciones Doyma. Barcelona, 1992.
2. Peris Bonet, R.; Guiral Rodrigo, S.; Melchor Alós, I.: Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI). Estadísticas Básicas 3 (1980-1990). Supervivencia 1980-1989. Consellería de Sanitat i Consum, Generalitat Valenciana. Valencia, 1992.
3. Registro de Tumores de la Comunidad Valenciana: Manual para registros de Cáncer de Hospital Nª1. Consellería de Sanitat i Consum. Generalitat Valenciana, 1992.
4. Belcher, A.: Enfermería y cáncer. Mosby / Doyma libros. Barcelona 1995.
5. Bosch, F.X.; Castelisagué, X. y otros: Causas conocidas del cáncer humano. Jano, medicina y humanidades. Nº 1155. Febrero 1996.
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7. Borrás, J.M.; Benito, E. y otros: Estrategias de prevención del cáncer. Jano, medicina y humanidades. NI 1155. Febrero 1996.
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