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Apuntes: CUIDADOS A PACIENTES CRÓNICOS. Profesor: José Antonio Hurtado. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS. Contenidos:
I. Introducción. I. INTRODUCCIÓN. Hay una gran diversidad de pacientes con patología crónica,
en ellos principalmente, la alimentación y nutrición adquiere una gran importancia,
para que dentro de la patología con la que cursen, mantengan una adecuada calidad de vida, así como paliar
su sintomatología y prevenir complicaciones consecuentes de la malnutrición. II. DIETA EQUILIBRADA EN EL ADULTO SANO. El adulto ya ha completado las fases de crecimiento,
por lo que su alimentación tenderá a
reponer las pérdidas habidas diariamente teniendo en cuenta el trabajo y actividad que realice. Para medir el gasto energético diario y por lo tanto las necesidades en cuanto a energía a ingresar en la dieta hay diversas fórmulas y ecuaciones, ninguna lo predice con exactitud, pero si nos ofrecen una aproximación de la cual podemos partir y ajustar según las particularidades de cada uno. Harris y Benedict publicaron sus estudios sobre el metabolismo energético y de los resultados derivaron las ecuaciones que estimaban el gasto metabólico basal a partir de las variables individuales; en estudios recientes se aplican estas ecuaciones para el cálculo del gasto metabólico en reposo (GER) ya que se aproximan más a este último. Hombres: GER = 66.5 + (13.74 x P) + (5.03 x A) - (6.75 x E) Mujeres: GER = 655.1+ (9.56 x P) + (1.85 x A) - (4.68 x E) P: peso en kgs. La medida energética que nos daría viene dada en kilocalorías. Una vez calculado el gasto metabólico en reposo nos faltaría añadir un coeficiente de actividad, con lo cual complementaríamos la energía que gastamos diariamente y por lo tanto la ingesta que debemos hacer para reponer las pérdidas. De manera que el gasto energético total (GET) sería: GET = GER x Fac (factor de actividad) La FAO/OMS determina unos coeficientes de actividad física: ligera, moderada y alta:
LIGERA
MODERADA
ALTA Actividad ligera: dormir, reposar, estar sentado o de pie, pasear en terreno llano, trabajos ligeros del hogar, jugar a las cartas, coser, cocinar, estudiar, conducir, escribir a máquina, empleados de oficina... Para la determinación de otras situaciones como puede ser enfermos hospitalizados, podemos utilizar la ecuación de Long et al., que tiene en cuenta la situación de "agresión" a que son sometidos los pacientes de manera que añadimos un factor de corrección al factor de actividad y un factor de corrección al factor de agresión quedando: GET en personas enfermas = GMB x Fac x Fag (factor de agresión) Factor de Actividad
(Fac) Factor de Corrección Factor de Agresión
(Fag) Factor de Corrección Tabla modificada de Long en nutrición y dietética; edit DAE Enfermería S 21. Una vez conocidos todos los factores podemos hacer una aproximación de las necesidades energéticas que deberemos aportar por medio de la dieta. Para determinar si debemos aportar la energía que obtenemos de la fórmula en función del peso del paciente podemos utilizar el índice de masa corporal (IMC) ó Índice de Quetelet y la clasificación en cuanto a la complexión que hace Garrow en función del IMC. IMC = Peso / Talla2 Peso en Kgs. Escala de Garrow modificada: Índice de Quetelet Complexión < 20
Delgadez Una vez realizado el cálculo de las necesidades energéticas, deberemos suplementar o restringir la dieta en energía para ganar peso o perder en función del IMC, y del resultado que obtengamos haremos las variaciones individuales que correspondan. Alimento Nutriente Significativo
Leche
Todos
A la hora de realizar la dieta debemos tener en cuenta:
Haremos un interrogatorio alimentario previo que nos permitirá conocer: Siempre que sea posible utilizaremos las dietas cualitativas frente a las cuantitativas ya que las primeras son de mas fácil manejo para el paciente y podrán tener libertad de menú en cuanto a la elección de alimentos por lo que suelen ser mas aceptadas . III. DIETOTERAPIA. Se define como la parte de la dietética que estudia las dietas terapéuticas, es decir, un régimen
alimentario que nos ayudará a tratar un problema de salud, formará parte del tratamiento de la patología de distintas formas: DIETA Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES. La enfermedad cardiovascular es una patología crónica que incluirá en su tratamiento un régimen dietético concreto tanto para su prevención como para no agravar más el cuadro ya instaurado. Hay una serie de factores de riesgo relacionados para el padecimiento de este problema, unos no se pueden controlar como es el sexo, la herencia genética pero otros, como por ejemplo los ambientales sí son controlables o cuando menos, modificables. Es en el caso de varios de estos últimos donde podemos actuar desde el punto de vista dietético ya que hay una relación directa entre la presencia de estos factores como son las hiperlipemias, la hipertensión, la diabetes y la obesidad con la aparición de cardiopatía isquémica, por lo que incidiremos desde el punto de vista dietético sobre ellos. Dieta en las hiperlipemias. Desde el punto de vista dietético podemos actuar sobre la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia reduciendo los niveles plasmáticos de ambos contribuyendo a la mejoría y/o prevención de la cardiopatía isquémica. Unas veces la dieta será el único tratamiento y otras irá acompañando al tratamiento farmacológico. Tratamiento dietético en hipercolesterolemia. El colesterol total está formado por las fracciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y las de alta densidad (HDL). Las LDL son las más abundantes, su función es la de transportar el colesterol a las células y se les atribuye un poder aterogénico muy importante, las HDL depuran el colesterol de los tejidos por lo que su acción es beneficiosa; nuestra misión, por tanto, será disminuir el colesterol total y a la vez aumentar la fracción de las HDL. - Energía: estará en función del peso del paciente, si está en un peso normal la dieta será monocalórica; si está obeso será hipocalórica; si está delgado será hipercalórica. - Lípidos: en cuanto a la cantidad los limitaremos a un máximo del 30% de la energía total de la dieta. Cambiaremos el patrón en cuanto a la distribución de ácidos grasos. Reduciremos los ácidos grasos saturados ya que la presencia de éstos en la dieta se asocia a la elevación del colesterol total en plasma. Aumentaremos la proporción de ácidos grasos insaturados y dentro de éstos, serán los monoinsaturados los que aumentemos que son los que tienen una acción depresora del colesterol total manteniendo la fracción de HDL. - Glúcidos: no varía con respecto a una dieta equilibrada. - Proteínas: no cambia la proporción con respecto a la dieta equilibrada, aunque hay que tener en cuenta que muchas grasas saturadas proceden de los alimentos proteicos, en concreto de los animales ; tendremos que aumentar las proteínas de origen vegetal en contra de las de origen animal. - Fibra: dependiendo de que fibra se trate, también la podemos utilizar para producir un efecto depresor sobre el colesterol plasmático, es el caso de las fibras de las leguminosas, las del salvado de avena y la pectina; las demás parece ser que no tienen este efecto depresor. - Alcohol: en algunos estudios se ha visto que consumo moderado de alcohol, aumenta la fracción de las HDL. Tratamiento dietético en la hipertrigliceridemia.
La dieta será igual que la anterior con alguna salvedad: - Alcohol: deberá restringiese su consumo ya que tiende a aumentar el peso corporal y por tanto el aumento de triglicéridos en plasma. A nivel general también se pueden tomar medidas como el fraccionamiento de las comidas ya que está demostrado que aumentando las ingestas disminuyendo la cantidad ayuda a controlar el nivel de los lípidos en sangre. DIETA Y OBESIDAD.
La obesidad es el aumento o exceso de peso o exceso de grasa con relación con el peso estándar. Podemos utilizar la clasificación de Garrow de la obesidad en relación con el índice de masa corporal, parámetro utilizado
internacionalmente. En el tratamiento se deben perseguir una serie de objetivos: - La dieta no debe perjudicar la salud física y psíquica de la persona por lo que los cambios con respecto a sus hábitos intentaremos que no sean muy bruscos; en la entrevista previa debemos conocer sus hábitos y comportamiento alimentación (hiperfagia, bulimia, , esto nos ayudará a perfilar una dieta menos traumática. - Perder peso a un ritmo adecuado, habitualmente las pérdidas rápidas conllevan recuperaciones rapidísimas. - Seguir la dieta hasta conseguir el peso deseado, utilizaremos refuerzos positivos a medida que vamos cumpliendo metas. - Estabilidad en el peso una vez que se haya alcanzado, este punto es uno de los más difíciles ya que esto implica adquirir unos hábitos totalmente distintos a los de toda la vida, seguiremos reforzando y animando; un gran refuerzo en este punto es el grado de salud alcanzado en cuanto a movilidad, parámetros analíticos que han mejorado y la sensación de bienestar subjetiva después de la pérdida de peso; debemos utilizar lo positivo par reforzar el cambio y adaptación a nuevos hábitos alimenticios. Los parámetros dietéticos que utilizaremos para establecer la dieta serán: * Energía: para establecer la energía que debe tomar podemos calcular sus necesidades energéticas y en función de las mismas realizar una disminución que sea significativa pero que no sea muy brusca, en semanas sucesivas revisaremos sus necesidades que irán disminuyendo según la pérdida de peso y seguiremos reajustando en consecuencia. * Nutrientes energéticos. Se respetarán los porcentajes de una dieta equilibrada: - Glúcidos: evitaremos los glúcidos solubles porque en poca cantidad de alimento se ingiere gran cantidad de calorías. - Proteínas: recomendaremos el consumo de proteínas de alto valor biológico con menor valor calórico por lo que nos inclinaremos por el consumo de las carnes magras. - Lípidos: deberá seguir una dieta con aporte adecuado de grasas insaturadas; habitualmente son pacientes con problemas adyacentes como las hiperlipemias y el consumo de este tipo de grasa nos ayudará a controlarlas. * Nutrientes no energéticos. - Fibra: también se recomienda su consumo, nos ayudará a completar la sensación de saciedad del obeso sin aporte de calorías. - Sales minerales y vitaminas: mientras sea una dieta equilibrada y superior a 1500 kcal al día, el aporte está asegurado; en el caso que debamos reducir la dieta por debajo de esa cantidad deberá tomar suplementos vitamínicos. En definitiva, se trata de realizar una dieta cuantitativarnente restringida y cualitativamente equilibrada. DIETA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
La hipertensión arterial (HTA) está definida por la OMS cuando:
Es, junto con los factores anteriores, frecuente en el desarrollo de una cardiopatía isquémica y el principal factor de riesgo en accidentes cerebrovasculares. En la
mayoría de los casos la HTA es esencial, no tiene causa orgánica conocida y en otros casos es secundaria a otros procesos como son renales,
endocrinos o vasculares. En cualquier caso desde el punto de vista dietético podemos intervenir ayudando a disminuir la cifra, reduciendo la ingesta de sodio de la dieta y teniendo en cuenta unas limitaciones: Dependiendo del problema y de la situación se puede realizar una dieta hiposódica estándar (la mas usada), dieta hiposódica estricta y dieta hiposódica severa. (ver capítulo 42, dietas controladas en sodio del libro Alimentación y dietoterapia de P. Cervera, J. Clapes y R. Rigolfas; 3' edición).
Dieta: DIETA EN LA INSUFICIENCIA RENAL.
De las múltiples constantes alteradas en la insuficiencia renal, podemos ayudar o a corregir desde el punto de vista dietético:
Dieta: - Proteínas: se adecuará su consumo a la función renal residual, podrán ser reducidas a 0.6-0.7 grs/kg/día; en cualquier caso no se recomienda bajar de 0.5 grs/kg/día. Las proteínas de la dieta serán de alto valor biológico. - Glúcidos: aportarán del 50 al 60% de la energía total. - Lípidos: aportarán hasta el 35% de la energía total, podrán ser modificados en caso de hiperlipemias inclinando la balanza al consumo de glúcidos, no a las proteínas. - Sodio, se adaptará en cada caso, no olvidemos que hay nefropatías perdedoras de sal en cuyo caso habrá que suplementarias, cuando haya que disminuir se utiliza igual que en HTA. - Potasio, intentaremos reducir su ingesta, es difícil porque la mayoría de los alimentos contienen potasio. Los alimentos ricos en potasio se pueden sumergir en agua durante un tiempo, de esta forma se cede el potasio al agua. También se les suele dar resinas de intercambio iónico pautadas por el médico; ejemplo: Resincalcio, se elimina el potasio en el intestino y se absorbe el calcio. - Fósforo: restringir el fósforo de la dieta es casi imposible porque está en todos los alimentos, se utiliza el carbonato cálcico para evitar su absorción intestinal, antes se utilizaba el hidróxido de aluminio. - Agua: su restricción estará en función del grado de insuficiencia renal. A veces es necesario hacer dietas secas, en estos casos utilizaremos cocciones en las que se pierda además el agua de los alimentos.
En la dieta de hemodiálisis deberán seguir una dieta normocalórica y
monoproteicas, aumentando 15-20 gramos más por la pérdida en el líquido de diálisis; también suplementaremos vitaminas hidrosolubles que también se pierden en el líquido de diálisis; seguiremos con precaución en lo que respecta al sodio y potasio; el agua será controlada, entre sesión y sesión no debe superar un aumento de 1.5 kg de peso. DIETA Y PATOLOGÍA GÁSTRICA. Las enfermedades más comunes son el ulcus gastroduodenal, la gastritis y la hernia de hiato. Desde el punto de vista dietético podemos aplicar determinados cuidados que veremos a continuación. Ulcus Gástrico y duodenal.
Provocado por una bacteria, Helycobacter pílori o por la hipersecreción del ácido clorhídrico, por el consumo de ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios. Los síntomas son muy variables pero el más
común es el dolor abdominal.
Normas generales: Debemos tener en cuenta que estos son normas generales, hay alimentos dentro de los desaconsejados que no sientan mal a determinados pacientes y alimentos aconsejados que si sientan mal, en estos casos podrán adaptar la alimentación a esta situación. Gastritis. Inflamación de la mucosa gástrica que cursa con dolor, náuseas y a veces vómitos. Las medidas dietéticas son las mismas que en el ulcus duodenal evitando la leche en la fase aguda por su tendencia al vómito. Hernia de hiato. En este caso se da un reflujo de ácido del estómago hacia el esófago por la formación de una bolsa supradiafragmática con una parte del estómago proximal hacia el tórax. La mucosa del estómago está alterada y sensible al pH, a la osmolaridad y acidez de los alimentos. Cursa habitualmente con dolor y pirosis y suelen aparecer tras comidas copiosas y por la noche.
Objetivos del tratamiento dietético:
Normas dietéticas: IV. MITOS Y ERRORES EN ALIMENTACIÓN. 4.1 Mitos.
* El mito de la alimentación natural. Son muchos los que elaboran un producto alimenticio y lo etiquetan de natural para vender más, o incluso hablan de alimentación natural a una determinada forma de alimentarse, eliminando de la alimentación muchos de los productos que habitualmente se consumen. Generalmente, estos tipos de productos son también artificiales porque ha intervenido la mano del hombre sin entrar a ver si realmente son más o menos beneficiosos que otros alimentos a los que estas mismas personas rechazan. Cuando se habla de una alimentación mejor ó alimentos más beneficiosos se debería hacer con rigor científico y no con conjeturas de lo que se cree que es mejor.
* La dieta separada.
* Dieta vegetariana.
* Dieta macrobiótica Zen. 4.2. Errores Dietéticas. * La ingesta de agua durante las comidas engorda. Es falso ya que el agua contiene cero kcal., por lo que no engorda ni fuera ni durante las comidas. V. BIBLIOGRAFÍA. - Cervera, P.; Clapes, J.; Rigolfas, R.: Alimentación y Dietoterapia. 3ª edición. Edit. Interamericana. Madrid 1998. |
Última modificación:
11 de marzo de 2022
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