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Programa Salud en la Diabetes

 

 

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Apuntes: 

PROGRAMA  DE  SALUD  EN  LA  DIABETES

Profesor: Nicanor Aniorte Hernández.

PROGRAMA DE SALUD EN LA DIABETES

Sumario de Contenidos:

1. Diabetes.
    Definición y clasificación, causa y factores de riesgo.

2. Criterios diagnósticos.

3. Actuación de enfermería.
   
Consulta de Enfermería.

4. Tratamiento.
    Educación diabetológica, dieta, ejercicio físico, fármacos (insulinas), Complicaciones (hipergucemia e hipoglucemia), Pie diabético.

5. Bibliografía.

1. DIABETES.

La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas más importantes en Atención Primaria (A.P.) tanto por su relevancia clínica como epidemiológica, representando un problema personal y de salud pública de grandes proporciones.

La prevalencia de la Diabetes tipo 2 (DM2) se estima en torno al 6% de la población, mientras que la de la diabetes tipo 1 (DM1) es del 0,2%. La Diabetes Gestacional (DG) ocurre en el 2-6 % de todos los embarazos.

El 90-95% de los diabéticos padecen una DM2. Esto supone la presencia en la Comunidad Valenciana de aproximadamente 300.000 personas con DM2 y más de 10.000 con DM1. En España, los estudios realizados indican una prevalencia de DM conocida de 2,8-6,9% (esto supone 2.182.500 diabéticos, aunque hay autores que elevan esta cifra a los 4 millones), existen por lo menos 30 millones de diabéticos en el mundo y el número de casos nuevos aumenta rápidamente, a medida que asciende el promedio de vida del hombre, cambia su manera de vivir y mejora la detección de esta enfermedad.

 

Existe un significativo aumento de la prevalencia con la edad, alcanzándose cifras entre el 10-15% en la población mayor de 65 años y del 20% si se considera sólo a los mayores de 80 años. La OMS calcula que esta tasa sufrirá un incremento en el ámbito mundial del 122% en el 2.025.

 

La incidencia de la DM1 es de 10-17 casos/100.000 habitantes/año y para la DM2 de 60-150 casos/100.000 habitantes/año (Estudio Goday, Serrano-Rios 1994)

 

Definición y Clasificación.

La diabetes es un estado de hiperglucemia crónica, debido a una deficiencia de la hormona insulina que segregan las células beta de los Islotes de Langerhans del páncreas en respuesta al aumento de los niveles de glucosa en la sangre. Este desequilibrio origina alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, las cuales se manifiestan por varios signos y síntomas característicos (sed intensa, micción profusa, pérdida de peso, etc.) y cuya evolución natural se acompaña de alteraciones progresivas en los vasos capilares del riñón y de la retina, lesiones de los nervios periféricos y arteriosclerosis.

La Asociación Diabetes Americana (ADA) define la DM como “Un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defectos en la secreción insulínica, en la acción de la insulina o en ambos”.

La diabetes es un desorden del metabolismo (proceso que convierte el alimento que ingerimos en energía). La hormona insulina es el factor más importante en este proceso. Durante la digestión se descomponen los alimentos para crear glucosa, la mayor fuente de combustible (energía) para el organismo, esta glucosa pasa a la sangre, donde la insulina le permite entrar en las células. En personas con diabetes, uno de los dos componentes de este sistema falla, o bien

  1. El páncreas no produce insulina, generalmente por una destrucción autoinmune de la célula beta pancreática, Diabetes Tipo I; o bien

  2. Hay un déficit relativo de producción de insulina o las células del cuerpo no responden a la insulina que se produce, es la Diabetes Tipo II.

 

Tabla 1. Clasificación diabetes: (ADA 1997, asumida por la OMS 1998 y publicada
por la Conselleria de Sanidad Generalitat Valenciana, Guía diabetes 2004)

 

Diabetes Mellitus

Tipo 1

(5-10% de los casos de DM)

Autoinmune (>90%). Causada por una destrucción autoinmune de la célula beta pancreática. Existe positividad frente a islotes pancreáticos (ICAs), anticuerpos contra la tirosinfosfatasa (IA-2), anticuerpos antinsulina (lAAs), anticuerpos antidescarboxilasa del ácido glutámico (GAD65). Se asocia a presencia de antígenos del sistema HLA (DR3 y DR4)

Suele debutar antes de los 30 años, pero puede ocurrir a cualquier edad, (incluso en ancianos)

La tasa de destrucción de la célula beta es variable, pudiendo ser rápida en algunos individuos (principalmente niños) y lenta en otros (Latent autoinmune diabetes in adults - LADA)

El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en niños y adolescentes. Puede acentuarse en presencia de infección o estrés.

En algunos individuos, principalmente adultos, puede mantenerse suficiente función residual de la célula beta, previniéndose durante años la aparición de cetoac¡dosis. Con el tiempo serán insulino dependientes.

Puede asociarse a otras alteraciones autoinmunes, tales como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimotto, enfermedad de Addison, vitíligo y anemia perniciosa.

Idiopática (<10%). Existe un fuerte factor hereditario, pero no está mediada por auto- inmunidad. Es posible la cetoacidosis. La necesidad absoluta de Insulina puede ser muy variable.

Diabetes Mellitus

    Tipo 2

(90-95% de los casos de DM)

Puede ocurrir a cualquier edad, aunque habitualmente aparece después de los 40 años.

Condicionada por la presencia simultánea, en mayor o menor proporción, de insulino-resistencia y déficit de secreción insulínica.

Se asocia en el 80% de los casos con obesidad, preferentemente de predominio abdominal. Frecuentemente forma parte del síndrome plurimetabólico (Hiperinsulinismo - obesidad - hipertensión - dislipemia - DM2)

El comienzo es insidioso.

Existe resistencia a la cetoacidosis, aunque pueden aparecer en situaciones de estrés o infección.

Puede ser insulinorrequiriente.

Está frecuentemente asociada con una fuerte predisposición genética, compleja, no aclarada y poligénica.

Otros Tipos específicos

Diabetes causada por otras etiologías identificables:

Defectos genéticos en la función de la célula beta.

Defectos genéticos en la acción de la insulina.

Enfermedades del páncreas exocrino.

Endocrinopatías.

Fármacos y drogas.

Infecciones.

Formas poco frecuentes de diabetes relacionadas con procesos inmunes.

Otros síndromes genéticos.

Diabetes Gestacional

Es la Diabetes que comienza o se diagnostica por primera vez en el embarazo.

En el postparto la tolerancia a la glucosa puede normalizarse, y es necesaria la reevaluación a las 6 semanas postparto con TSOG.

 

Diabetes Insípida: A pesar de tener este nombre, la diabetes insípida no se relaciona ni con la diabetes tipo 1 ni con la diabetes tipo 2. Es causada por un problema del hipotálamo al no producir suficiente vasopresina u hormona antidiurética (ADH) o por una incapacidad de los túbulos renales para responder a dicha hormona, puede ser familiar, idiopática o nefrogenética. Cursa con poliuria y polidipsia, los pacientes además presentan sequedad en la piel y deshidratación. El comienzo puede ser espectacular y brusco, y la diuresis excede a veces los 10 litros en 24 horas, el paciente se encuentra bien a excepción de las molestias por las frecuentes micciones y la sed constante. Es mucho menos común que la DM. Analíticas de orina y de sangre determinaran el caso.


2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

 

El diagnostico de la diabetes se confirma mediante pruebas de tolerancia a la glucosa y análisis de orina, junto con la valoración de historia clínica.

Medición de glucemia en sangre.

No está indicado el cribado poblacional, este sólo se realizará en individuos de riesgo y embarazadas.

  • Individuos de riesgo: son aquellos en los que se presentan antecedentes familiares de diabetes, obesidad, hipertensión, síntomas de diabetes: micción profusa, polifagia (continua necesidad de comer), polidipsia (sed intensa) y pérdida de peso.

  • Embarazadas se realizará el Test de O´Sullivan, no siendo necesario realizarlo en embarazos de bajo riesgo (mujer menor de 25 años, con normopeso y sin otros factores de riesgo)

Criterios de diagnóstico de Diabetes Mellitus:

 

La Diabetes Mellitus se puede diagnosticar por tres métodos distintos, y cada una de ellos debe confirmarse, en los días subsiguientes, por cualquiera de los otros dos métodos:

  • Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl.

  • Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de síndrome diabético (poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida inexplicable de peso)

  • Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas, tras sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa.

 

Criterios de diagnóstico de homeostasis alterada de la glucosa:

  • Glucemia Basal Alterada (IFG: Impaired Fasting Glucose): se diagnostica con la glucemia basal: los niveles de glucemia basal no cumplen los criterios de diabetes pero son lo suficientemente altos como para que no puedan considerarse normales.

  • Glucemia basal < 126 mg/dl pero >= 110 mg/dl.

  • Tolerancia alterada a la glucosa (TAG) se diagnostica con sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa.

  • Glucemia basal en plasma venoso inferior a 126 mg/dl y glucemia a las 2 horas de la SOG entre 140 y 199 mg/dl.

 

Test O´Sullivan y Mahan. Test de despistaje de diabetes gestacional a realizar en embarazadas a las 24-28 semanas de gestación. Se repetirá si hay factores de riesgo asociados a las 32 a 34 semanas. Consiste en la administración de 50 gr. de glucosa por vía oral y medición de la glucosa en sangre a la hora (durante dicho periodo la embarazada permanecerá en reposo). El test se considera negativo si la glucemia a la hora es inferior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y positivo si es superior a 140 mg/dl, en este último caso se realizará curva de glucemia.

 

Curva tolerancia de glucosa. Es la sobrecarga oral con 100 gr. de glucosa y la medición posterior de sus niveles en sangre. Se considerará positiva si el nivel de glucosa en sangre a las dos horas es superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l).

 

 

Para valorar el control glucémico a largo plazo, el mejor método es la determinación de la Hemoglobina Glicosilada o Glucosilada. La hemoglobina es una proteína que se encuentra dentro de los glóbulos rojos de la sangre y se ocupa del transporte de oxígeno, el cual lo toma a nivel pulmonar y lo transporta al resto de células y tejidos del organismo. El porcentaje de proteína unida a la glucosa es lo que se denomina hemoglobina glicosilada (HbAc1). La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones (HbAc1a, HbAc1b, y HbAc1c) y, de ellas, la más estable, la que tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción HbAc1c. La medición de su porcentaje indica cual ha sido la cantidad media o promedio de glucosa circulante los 2-4 meses previos (vida media de las moléculas de hemoglobina). La prueba no varia por la ingesta de alimentos, el ejercicio físico o el estrés, y puede realizarse en cualquier momento del día sin estar en ayunas. Su frecuencia de medición deberá analizarse individualmente. Por norma, se recomienda realizarla al menos dos veces al año en diabetes tipo 2 y de tres o cuatro veces con diabetes tipo 1, aunque será necesario una mayor frecuencia cuando no se tiene controlado el nivel de glucemia o cuando se realizan cambios en el tratamiento y es necesario un estricto control.


3. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.

En los diabéticos ya diagnosticados y tratados, la estrategia de seguimiento a realizar por el personal de enfermería incluye:

  • Controles periódicos de glucemia y factores de riesgo (TA, peso, etc)

  • Actividades educativas, con los siguientes contenidos:

    • Dietética en la diabetes.

    • Autocontrol en cuanto a determinaciones de glucemia y administración de insulina, con supervisión de las mismas.

    • Actitud en situaciones de hipo e hiperglucemia.

    • Educación sobre el ejercicio físico.

    • Detección de complicaciones.

    • Aspectos de la vida diaria e higiene.

  • Cuidado e higiene de pies y boca.

 

Los pacientes diabéticos necesitan un fuerte apoyo emocional y recibir las instrucciones precisas para aceptar el diagnostico, comprender la enfermedad y saber autoadministrarse la medicación, deben conocer las restricciones dietéticas imprescindibles, los signos previos al coma (inquietud, sed, sequedad, calor cutáneo pulso rápido, olor a frutas en su aliento y nauseas) y de hipoglucemia (cefalea, nerviosismo, diaforesis, pulso filiforme y palabra arrastrada), también deben saber analizar el contenido de glucosa en sangre y orina.

Es importante que eviten las infecciones, cuiden los pies, lleven siempre azúcar y utilicen una correcta técnica para su automedicación.

 

Consulta de enfermería. Las visitas de enfermería se realizarán en función de las necesidades del proceso educativo y el grado de control metabólico. Según los protocolos de actuación de la Conselleria de Sanidad, la actuación y control de la enfermera comprende las siguientes actividades y frecuencias:

 

I. Valoración inicial:

  • Valoración de las necesidades básicas: alimentación, síntomas de hiperhipoglucemia, higiene, tabaquismo, etilismo y ejercicio.

  • Exploración: Peso e IMC, examen de los pies, tensión arterial (decúbito y ortostatismo), glucemia capilar, examen de las zonas de punción y evaluación de autoanálisis y autocontrol.

  • Evaluación del cumplimiento farmacológico.

  • Plan terapéutico no farmacológico: iniciación, seguimiento y evaluación de los niveles de educación para la salud.

 

II. Periodicidad de las visitas de enfermería:

  • Fase de ajuste de tratamiento:

    • Tratados con insulina: de 1 a 3 días.

    • Resto de pacientes: cada 15 días. Se irán distanciando según el control metabólico y el nivel educacional adquirido.

  • Fase de mantenimiento:

    • Tratados con insulina, de 6 a 8 visitas al año.

    • Tratados con antidiabéticos orales, 4 visitas al año.

    • Tratados únicamente con dieta, 2 visitas al año.

 

III. Valoración del seguimiento. Se realizarán de acorde a los periodos de tiempo antes expuestos, con las siguientes actividades:

  • TA/FC, Peso/IMC.

  • Determinación de la glucemia.

  • Cumplimiento dieta.

  • Cumplimiento ejercicio.

  • Cumplimiento farmacológico.

  • Valoración del autocontrol.

  • Intervenciones educativas.

  • Investigar hipoglucemias.

  • Control tabaquismo.

 

IV. Criterios de remisión a consulta médica

  • Remisión a consulta a demanda: episodios de hipoglucemia o efectos adversos a medicamentos

  • Remisión a consulta no demorable: si tres glucemias sucesivas entre 200-400 mg/dl, una >400 mg/dl, cetosis o algún problema intercurrente.

  • Remisión a consulta programada: Cada 6-12 meses según protocolo, para valoración. Cuando la visita corresponda con la realización de ECG o analítica, se remitirá cuando esté ya efectuada.


4. TRATAMIENTO.

  • Educación diabetológica: La educación tiene como objetivo proporcionar información y el adiestramiento necesario que permita a la persona diabética responsabilizarse del tratamiento y del control de su enfermedad.
    La educación diabetológica es la medida terapéutica con mayor impacto en la reducción de complicaciones, comas diabéticos, días de hospitalización y amputaciones de miembros, por ello deben implicarse todos los profesionales del equipo.

• La educación individual será la más adecuada como primer acercamiento al paciente en el momento de diagnóstico o en el primer contacto con el equipo de salud, y también como educación continuada durante toda la vida. Se utilizará como método educativo la entrevista.

• La educación grupal es un método complementario a la educación individual y se utilizará en fases posteriores. El grupo puede actuar de importante motivador y reforzador. Se utilizará como métodos educativos: charlas, talleres o grupos de discusión.

     

Nivel básico

Nivel medio

Nivel óptimo

Explicar enfermedad

Plan dietético

Técnica de inyección de insulina

Tratamiento farmacológico

Hipoglucemias

Abandono del tabaco

Higiene cuidados de pies y boca

Ejercicio

Autoanálisis

Autocontrol

Complicaciones tardías

Situaciones especiales

Utilización del glucagón

  • Tabaco. El objetivo de control será el abandono del hábito tabáquico y la actitud terapéutica será preguntar sobre el consumo de tabaco, la fecha y la edad de inicio y si ha dejado alguna vez de fumar. Para investigar el Grado de Motivación para abandonar el tabaco se utiliza el Test de Rischmon y para conocer el Grado de Dependencia el Test de Fagerström.

 

  • Dieta: Es un pilar fundamental en el manejo de la DM y será la única intervención necesaria en muchas ocasiones. Los objetivos de la alimentación serán: proporcionar un buen estado nutricional, conseguir niveles óptimos de glucemia y lípidos (dieta equilibrada), distribución adecuada de las comidas (tres comidas principales al día y tres suplementarias al día), intercambio de alimentos e intentar conseguir un peso corporal razonable. El cálculo de las necesidades calóricas se realizará según la actividad del paciente.

 

  • Ejercicio físico: Los ejercicios recomendados serán de tipo aeróbico y de acondicionamiento muscular con bajo impacto osteoarticular, será moderado y adecuado y con una frecuencia recomendable de 3 ó 4 días a la semana y una duración de 30 ó 40 minutos por sesión.

 

  • Fármacos: La insulina constituye el único tratamiento para la DM tipo 1 y 2 cuando no se controla con otras medidas farmacológicas.

 

Insulinas.

Constituye el único tratamiento para la DM tipo1 y DM tipo2 cuando no se controla con otras medidas farmacológicas.

El criterio más común de ajuste de la dosis es el “tanteo y ajuste progresivo” partiendo de dosis bajas.

Número de inyecciones: en la DM1: tres dosis al día, 20-30 min. antes de las comidas; en la DM2: una o dos dosis al día, mañana y noche.

Tamaño de la aguja: Es muy importante tenerlo en cuenta, ya que la absorción es más rápida cuanto más profundamente es administrada la insulina: la absorción en el tejido muscular es mucho mayor que en tejido subcutáneo.

 

Indicación

Tamaño aguja

Niños

5 mm

Pacientes con normopeso

8 mm

Pacientes obesos o con sobrepeso

12 mm

 

Para la inyección no se debe utilizar alcohol ya que puede inactivar la insulina, no desinfecta y reseca la piel.

 

Se debe seguir una rotación adecuada de las zonas de inyección, pero se deberá tener en cuenta que la absorción de la insulina varía en función de la zona de inyección, en el siguiente orden, de más a menos absorción: abdomen – brazo –muslo – glúteo.

 

El glúteo está indicado como zona apropiada para la administración nocturna.

 

La administración de insulina rápida se aconseja realizarla en el abdomen y el brazo, mientras que la NPH es preferible administrarla en la nalga y el muslo.

 

La absorción es más rápida con el masaje, baño o ducha caliente.

 

La absorción es más lenta cuanto mayor sea el volumen de insulina.

 

Los Antidiabéticos orales: Actúan estimulando la secreción de insulina del páncreas o aumentando la captación de la glucosa a nivel muscular, se utilizarán en la DM2 que no se controla con dieta y ejercicio.

 

Clasificación y características de las insulinas. (Conselleria de Sanidad, 2004. Guía diabetes).

Preparación de Insulina

Presentaciones

Inicio de

acción

(horas)

Acción

máx.

(horas)

Duración eficaz de la acción (horas)

Características

1.1 INSULINAS

Acción corta

Insulina Regular (Soluble)

Vial 100 Ul/ml

Cartuchos 100 Ul/ml; 1,5 ml

Plumas iny.desech.100 Ul/ml;3ml

0,5-1

2-3

3-6

Adiciones que permiten ajustar la insulinemia poslprandial.

Acción Intermedia

NPH

Vial 100 Ul/ml

Cartuchos 100 Ul/ml; 1,5 ml

Pluma iny.desech. 100 Ul/ml; 3ml

Pluma iny.desech. 100 Ul/ml;3ml

(sistema pen)

2-4

6-10

10-16

Se utiliza para proporcionar la Insulinemia basal.

Dependiendo de la secreción basal propia de insulinas pueden precisar dos dosis día.

Acción prolongada

Ultralenta insulina en suspensión de Za)

Vial 100 Ul/ml

6-10

10-16

18-20

Se utiliza para proporcionar la insulinemia basal, Por su duración puede ser suficiente con una dosis/día

Insulinas bifásicas (mezclas fijas)

10/90, 20/30. 30/70, 40/60. 50/50

Vial 100 Ul/ml

Cartuchos 100 Ul/ml; 1,5 ml

Pluma iny. 100 Ul/ml; 3 ml

(sistema pen)

0,5-1 h.

Doble

10-16 h

Insulina bifásica es la mezcla de Insulina corta o regular y NPH o intermedia (la primera cifra corresponde a la regular), se utiliza en pacientes estabilizados y una vez determinadas sus necesidades.

1.2 ANÁLOGOS DE INSULINA

Acción rápida

Lispro (Análogo)

Vial 100 Ul/ml

Cartuchos 100 Ul/ml; 1,5 ml

Pluma iny. 100 Ul/ml; 3 ml

0,25-0,5

0,5-1,5

03/04/10

Comienzo de acción casi inmediato. Permite administración inmediata antes de las comidas.

Acción intermedia

NPL (Insulina lispro protamina)

Plumas iny. 100 Ul/ml; 3 ml


 


 


 

Farmacocinética equivalente

Bifásicas

(mezclas fijas)

a. 25% lispro + 75% NPL.

b. 50% lispro + 50% NPL.

Plumas iny. 100 Ul/ml; 3 ml


 


 


 
Combina el inicio rápido de acción de Insulina lispro con la duración de la NPI

 

Antidiabéticos orales.

Están indicados en los pacientes con DM 2 que no se controlan con dieta y ejercicio. La clasificación, principales características y forma de acción son las siguientes:

 

• FÁRMACOS REGULADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA: SULFONILUREAS Y MEGLITINIDAS. Actúan estimulando la secreción de insulina del páncreas. La elección de un fármaco de este grupo se basa en su velocidad de absorción, duración de acción, metabolismo y vía de excreción, ya que no se han demostrado por ensayos clínicos diferencias entre ellos cuando se administran a dosis máximas efectivas. Constituyen el tratamiento de elección en pacientes con DM2 sin sobrepeso que no se controlen con dieta y ejercicio.

 

• FÁRMACOS SUPRESORES DE LA GLUCOGNEOGÉNESIS HEPÁTICA: BIGUANIDAS Su mecanismo de acción parece ser la disminución de la glucogneogénesis y el aumento de la captación de glucosa a nivel muscular. No producen hipoglucemia, ni aumento de peso. Mejoran las anomalías metabólicas asociadas al síndrome de resistencia a la insulina. Constituyen el tratamiento de elección en pacientes con DM2 con sobrepeso que no se controlan con dieta.

 

• INHIBIDORES DE LAS ALFA-DISACARIDASA. Son fármacos que actúan retardando la absorción de los hidratos de carbono a nivel intestinal y controlando los picos glucémicos postprandiales. Constituyen el tratamiento de elección en la DM2 no controlada con dieta, cuando la hiperglucemia basal es moderada y la postprandial intensa

 

• POTENCIADORES DE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA TIAZOLIDINEDIONAS O GLITAZONAS Su mecanismo de acción consiste en aumentar la sensibilidad periférica a la acción de la insulina, aumentando la captación y la utilización de la glucosa en la célula muscular y adipocitos. En principio solo podrán ser indicadas por el endocrinólogo y en terapia combinada con SU o biguanidas.

 

Complicaciones de la diabetes.

 

Hiperglucemia. Es la elevación de la glucemia. Clínica: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso y puede evolucionar a descompensaciones hiperglucémicas como la cetoacidosis o la descompensación hiperosmolar.

La cetoacidosis se desarrolla cuando el organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina. Sin la insulina, el organismo no puede utilizar la glucosa como combustible. En este caso el organismo descompone las grasas (lípidos) para utilizarlas como energía. Cuando el organismo descompone las grasas, aparecen productos residuales denominados cetonas, que al no poder ser todos eliminados a través de la orina se acumulan en la sangre. Como resultado, puede presentarse un cuadro de cetoacidosis. La cetoacidosis puede provocar la muerte y requiere tratamiento inmediato. Los síntomas incluyen: dificultad para respirar, boca muy seca, náuseas y vómitos y aliento característico con olor frutal.

 

Tratamiento: ajuste de la dosis de insulina, si glucemia superior a 300 mg/dl. administrar insulina rápida c/4 h. y control.
Si deterioro nivel de conciencia: fluidoterapia y remisión al hospital.

 

Hipoglucemia. Es un concepto bioquímico y viene definido por una glucemia inferior a 50 mg/dl (2,8 mmol/l) en sangre capilar ó inferior a 60 mg/dl en sangre venosa.


 

Clínica:

Etiología:

  • Hambre, sudoración, temblor, ansiedad, mareo, confusión, palpitaciones, alteraciones sensitivas o motoras transitorias, comportamiento anormal, dificultad para hablar.

  • Hiperventilación, taquicardia, acaloramiento, insconsciencia, y convulsiones indican mayor profundidad de la hipoglucemia.

  • Cefaleas matutinas, falta de concentración al levantarse, pesadillas con signos de hipoglucemias nocturnas.

Exceso de insulina o hipoglucemiantes orales.

Retraso en la ingesta de alimentos o cosumo inadecuado.

Enfermedades concomitantes (insuficiencia renal, hepática, Addison, hipotiroidismo)

Ejercicio intenso o prolongado.

Consumo de alcohol e interacción de ADO con salicilatos, sulfamifas, beta bloqueantes,

Tetraciclinas, fluoxetina, IMAos, IECAs, alopurinol, isoniacida.

Clasificación:

Tratamiento:

Asintomática o bioquímica.

  • Leve: es autoresuelta por el paciente.

  • Moderada: requiere la intervención de otra persona.

Paciente consciente:

- Administrar carbohidratos de absorción rápida o glucosa pura, en forma líquida.

Equivalentes a 10-20 g. o 1-2 raciones de hidratos de carbono, que puede repetirse cada 15-30 minutos hasta normalizar la glucemia.

  • Grave: precisa asistencia sanitaria.

  • Coma hipoglucémico: situación de extrema gravedad, que requiere diagnóstico y tratamiento inmediato.

Paciente insconsciente:

- Glucagón 1 mg sc/im o Glucosmón iv (20-50 ml al 33-50%) y

- Remisión al hospital.

 

Complicaciones crónicas. Las más importantes son:

  • Oftalmopatía diabética: retinipatía, cataratas, glaucoma.

  • Nefropatía diabética: deterioro progresivo de la función renal, caracterizado por la presencia de microalbuminuria.

  • Neuropatía diabética: es una complicación común de la diabetes en la cual se presenta daño a los nervios como resultado de una hiperglucemia. Puede ser: gastrointestinal, genitourinaria, cardiovascular, craneal…

  • Pie diabético: complicación micro y macrovascular, sumado al estado inmunológico del paciente y factores externos (calzado, higiene,…)

 

Pie diabético: El pie diabético es el síndrome resultante de la interacción de complicaciones tanto micro como macrovasculares (neuropatía y angiopatía), sumado al estado inmunológico del paciente y a factores externos, como el tipo de calzado, higiene, etc., que pueden favorecen la aparición de úlceras e infecciones locales, pudiendo progresar a gangrena y amputación. En la práctica clínica, lo más frecuente es que ambas etiologías estén presentes (pie neuroisquémico) en mayor o menor intensidad. Según predomine una u otra se encontrará:

 

• Pie neuropático. Se da en diabéticos donde predomina la neuropatía. Se caracteriza por estar eritematoso, caliente, seco, con pulsos saltones, atrofia muscular y a veces, subedema. El paciente presenta dolor, quemazón, calambres y parestesias de predominio nocturno.
Como complicaciones características: Osteoartropatía de Charcot: Consiste en la inflamación de una o varias articulaciones, generalmente del mediopie, seguida de fracturas y colapso.

 

• Pie isquémico. Es un pie frío, pálido, con piel fina, trastornos tróficos, ausencia de pulsos y caracterizado por la aparición de dolor en reposo, que no mejora con el ejercicio y empeora con la elevación y el calor y se acompaña de signos de claudicación.

 

La complicación más frecuente tanto del neuropático como del isquémico son las úlceras.

 

EXPLORACIÓN PIE DE RIESGO:

 

La neuropatía se explora mediante:

  •  Percepción al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein, que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel de 10 gr.

– Tiene una sensibilidad superior al 95% y una especificidad superior al 80% en la detección de pacientes con pie de riesgo.

– El paciente se colocará el decúbito supino sobre la camilla de exploración y con los ojos cerrados; a continuación se presionará con el filamento, que se debe doblar en parte, durante 1-1,5 segundos, y se preguntará al paciente si siente o no su contacto. Las zonas a explorar no están totalmente consensuadas pero la mayoría de los autores proponen que como mínimo se aplique en la cara plantar del cada pie sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsiano, los dedos primero y quinto y sobre el talón, así como entre la base del primer y segundo dedo en la cara dorsal. No se aplicará sobre zonas con hiperqueratosis importante o con callos.

Si el paciente es incapaz de sentir el monofilamento cuando se doble, la sensación de tacto ha disminuido por debajo del umbral de protección. La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos del test tiene un 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la pérdida de la sensación protectora.

  •  Vibración de un diapasón (128 Hrz) colocado sobre el dedo gordo o cabeza del primer metatarsiano. Se utiliza el DIAPASÓN GRADUADO DE RYDEL-SEIFFERF: Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del primer metatarsal. Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración, constituye la medida. Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cada pie se promedian por separado. Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían aquellos en los que la lectura fuese < 4.

  •  Reflejo aquíleo, dolor al pinchazo (raíz de la uña de primero o segundo dedo) y temperatura (si se detecta o no el frío del diapasón). Consiste en que un golpe en el tendón de Aquiles produce una flexión plantar del pie.

 

La vasculopatía se explora mediante:

  •  Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor aún con el cálculo del Índice tobillo/brazo: presión arterial sistólica a nivel del tobillo y presión arterial sistólica a nivel del brazo. Normalmente el índice tobillo/brazo suele ser >0,9; en los casos de claudicación intermitente su valor oscila entre 0,5 y 0,9 y en el caso de dolor de reposo es <0,5. No debemos olvidar que en las personas mayores, y más en diabéticos, es frecuente la calcificación de la pared arterial, dándonos presiones sistólicas anormalmente elevadas e índices tobillo/brazo >1,5.

  •  Oscilometría: Mide la amplitud de la pulsatilidad arterial, informa groseramente del déficit circulatorio existente. Tiene baja especificidad y no aporta más información que la palpación de pulsos.

  •  Trastornos tróficos (atrofia del tejido celular subcutáneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis) y comprobar la temperatura de los pies con el dorso de nuestra mano.

  •  Radiografía: ante una úlcera que evolucione tórpidamente, está indicada la realización de una radiografía para valorar afectación ósea.

 

Para prevenir las lesiones en los pies, una persona con diabetes debe adoptar una rutina diaria de revisión y cuidado de los pies.

La Educación para la Salud en este sentido dirigida a los pacientes diabéticos, debe incluir los siguientes consejos:

    • Revisarse los pies cada día e informar de cualquier úlcera, cambio o signo de infección.

    • Lavarse los pies todos los días con agua tibia y un jabón suave, y luego secarlos muy bien.

    • Suavizar la piel seca con una loción o con vaselina.

    • Protegerse los pies con zapatos cómodos, que ajusten bien.

    • Ejercitarse a diario para promover una buena circulación.

    • Visitar a un podólogo para que identifique problemas en los pies o para que extirpe callos o callosidades en los mismos.

    • Quitarse los zapatos y las medias en la consulta de diabetes, para control y recordarle que los examine.

    • Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el flujo de sangre a las extremidades.

 

5. BIBLIOGRAFÍA.

  • Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. GuíaSalud. Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. 2009.

  • Diabetes. Guía de Actuación Clínica en A. P. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana. 2003.

  • Adaptación a la Guía de Actuación Clínica: Diabetes. Mejora de la Consulta de Enfermería. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana. 2004.

  • Conselleria de Sanitat. Informe Técnico sobre la asistencia al paciente diabético en la Comunidad Valenciana. Monografías Sanitarias, Serie G, nº 8. Valencia: Conselleria de Sanitat i Consum, 1994.

  • Documento Consenso Resumen sobre los cuidados del pie en personas con diabetes y de la exploración del pie diabético. Servicio Andaluz de Salud. 2006.

  • Plan de salud de la Comunidad Valenciana 2005-2009. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana.

  • Principios de Medicina Interna. Harrison 19 Ed. Edición Digital. 2016.

  • Guía de Actuación de Enfermería: Manual de Procedimientos. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 2007.

  • Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Manual de Atención Primaria. Organización y pautas de actuación en la consulta. Doyma. Barcelona. 2014.

  • Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de Salud en Atención Primaria. Guías Clínicas, Guías de Práctica de la Salud y Guías Terapéuticas. 2016.


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Última modificación: 16 de diciembre de 2016
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