Sumario de Contenidos:

1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
    Definición, causa y factores de riesgo.

2. Diagnóstico.

3. Tratamiento.

4. Actuación de enfermería.
    Educación para la Salud, Fisioterapia respiratoria, Oxigenoterapia, Inhaladores y Nebulizadores.

1. ENFERMEDAD PULOMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA:

La EPOC es una de las patologías crónicas más habituales en Atención Primara. La prevalencia de la EPOC oscila entre un 4% y 7%.

El 80-90 % muertes atribuidas a la EPOC ha estado directamente relacionadas con el consumo del tabaco.

El interés actual por la EPOC reside en que es una patología potencialmente prevenible con un alta prevalencia, sin tratamiento curativo y que ocasiona un alto coste económico y social.

La EPOC se define por la presencia de una obstrucción crónica al flujo aéreo demostrada mediante espirometría forzada, debida a bronquitis crónica y/o enfisema pulmonar.

La bronquitis crónica es una inflamación de las vías aéreas principales, se define por criterios clínicos, como tos con expectoración mucosa durante al menos 3 meses al año, durante más de 2 años consecutivos y en ausencia de otra enfermedad causal.

El enfisema pulmonar se define por criterios anatomopatológicos y sé caracteriza por el agrandamiento anormal y permanente del espacio aéreo distal al bronquiolo terminal, acompañado por destrucción de las paredes alveolares, sin fibrosis previa. En la práctica se llega al diagnóstico a través de los síntomas y signos clínicos (disnea inicialmente al esfuerzo aunque se hace evolutiva pudiendo llegar a tener incluso disnea de reposo, con pérdida de peso, ansiedad, edema y fatiga), las pruebas funcionales respiratorias y la exploración radiológica confirmarán el diagnóstico.

Estas dos patologías pueden coexistir en la mayoría de los pacientes.

Enfermedades que no forman parte de la EPOC:

• ASMA: El asma es una enfermedad crónica que afecta las vías respiratorias, se presenta como respuesta una reacción alérgica a un alérgeno u otra sustancia. Cuando las vías respiratorias reaccionan, se estrechan y los pulmones reciben menos aire. No hay expectoración.

• BRONQUIECTASIAS: Es la destrucción y ensanchamiento de las vías respiratorias mayores, puede ser genética o secundaria como complicación de una infección o inhalación de cuerpo extraño.

• FIBROSIS PULMONAR: Es la cicatrización o engrosamiento de los tejidos pulmonares profundos, sin una causa conocida.

• FIBROSIS QUÍSTICA: Es una enfermedad hereditaria que provoca la acumulación de moco espeso y pegajoso en los pulmones y en el páncreas. Es el tipo de enfermedad pulmonar crónica más común en niños y adultos jóvenes, y puede ocasionar la muerte prematura.

• BRONQUEOLITIS: Es una inflamación de las pequeñas vías aéreas en los pulmones (bronquiolos), por lo general causada por infección viral.

Causas y factores de riesgo.

La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es el hábito de fumar, que puede conducir a las dos formas más comunes de esta enfermedad: el enfisema y la bronquitis crónica.

El consumo prolongado de tabaco ocasiona la inflamación del pulmón y produce grados variables de destrucción de los alvéolos, lo cual lleva a la inflamación y estrechamiento de las vías respiratorias (bronquitis crónica) o ensanchamiento permanente de los alvéolos pulmonares con reducción de la elasticidad de los pulmones (enfisema). Del 15% al 20% de las personas que fuman durante mucho tiempo presentan la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Aparte del consumo de tabaco, hay otros factores de riesgo para esta enfermedad:

• Factores genéticos: Se ha podido establecer una relación entre las personas con un fenotipo homocigoto ZZ y el déficit de alfa1-antitripsina. Los pacientes que tienen una concentración de esta proteína en suero inferior a 50 mg/dl tienen un riesgo superior al 80% de desarrollar enfisema. Se debe sospechar este trastorno en pacientes con EPOC jóvenes, sobre todo si no son fumadores. Pero la incidencia de este fenotipo es muy baja (4/100000).

• Exposición a agentes de origen laboral: Algunos estudios han demostrado mayor incidencia en la población expuesta al polvo del carbón y otros minerales.

• Contaminación atmosférica: En personas no fumadoras se ha observado una relación entre niveles de contaminación, síntomas respiratorios y agudizaciones, aunque el papel de la contaminación como factor etiológico de la EPOC no se ha podido establecer.

• Infecciones respiratorias en la infancia: No se ha podido demostrar la asociación de ciertas enfermedades infecciosas en la infancia (especialmente por virus respiratorio sincitial) y el desarrollo de la EPOC en la edad adulta.

2. DIAGNÓSTICO.

Debe sospecharse una EPOC en pacientes con historia de tabaquismo, que a partir de la quinta década de la vida presentan criterios de bronquitis crónica, infecciones respiratorias recurrentes y disnea progresiva. Es necesario demostrar un patrón espirométrico obstructivo para confirmar el diagnóstico. El diagnóstico se realiza mediante:

• Anamnesis: estudio de los factores de riesgo.

• Síntomas: dificultad respiratoria (disnea) que persiste por meses o años, acompañada de tos con o sin flema, sibilancias y disminución en la tolerancia al ejercicio.

  La aparición de esputo hemoptoico obliga a descartar otros procesos (fundamentalmente neoplasias), aunque puede presentarse en el curso de la EPOC.

• Examen físico: por lo general revela un aumento del esfuerzo para respirar. Hay aleteo nasal evidente al tomar aire y los labios se pueden fruncir al exhalar. Durante el período en que empeora la enfermedad, la inspección del tórax revela una contracción de los músculos que se encuentran entre las costillas durante la inhalación (retracción intercostal) y el uso de los músculos accesorios de la respiración. La frecuencia respiratoria puede estar elevada y se pueden escuchar sibilancias a través de un estetoscopio.

• Gasometría: revela niveles bajos de oxígeno (hipoxemia) y niveles altos de dióxido de carbono (acidosis respiratoria). Las pruebas de función pulmonar muestran una disminución de la tasa de flujo de aire en el momento de exhalar y pulmones sobre-expandidos.

• Radiografía de tórax muestra un pulmón demasiado expandido y el TAC de tórax puede mostrar el enfisema.

• Pruebas funcionales: las más importantes para el diagnóstico de la EPOC son la espirometría forzada y la prueba broncodilatadora.

Espirometría forzada: Permite detectar la disfunción ventilatoria incluso en fases iniciales y controlar la respuesta al tratamiento. La espirometría se representa gráficamente mediante dos tipos de curvas: la de volumen/tiempo y la de flujo/volumen.

Los parámetros de mayor utilidad clínica que se extraen de estas curvas son:

1. Capacidad vital forzada (FVC): volumen de aire expulsado durante la espiración forzada. Es un indicador de la capacidad pulmonar y se expresa en litros.

2. Volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV1 o VEMS): volumen de aire expulsado en el primer segundo de la maniobra de espiración forzada.

3. Porcentaje FEV1 /FVC.

4. Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FCV (FEF 25-75): refleja el vaciado de las vías aéreas pequeñas y es independiente del esfuerzo realizado.

5. Flujo espiratorio máximo (FEM) o Peak Expiratory Flow: corresponde al flujo máximo conseguido durante la maniobra de espiración forzada. Es muy dependiente del esfuerzo.

El FEV1 es el mejor predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio. Para el seguimiento de los enfermos con EPOC se aconseja la realización periódica de la espirometría; se recomienda efectuarla cada 2 años como mínimo y con más frecuencia si aparecen cambios clínicos significativos.

Técnica de la espirometría: requiere unas condiciones que garanticen su calidad para que los resultados tengan valor clínico.

• Retirada previa de la medicación: tener en cuenta la vida media de los medicamentos que está tomando.

• No debe realizar ejercicio físico, al menos 30 minutos antes de la prueba.

• No deberá tomar café, al menos 1 hora antes de la prueba.

• El paciente deberá estar sin fumar, 3-4 horas antes de la prueba.

• Hacer constar: talla, peso, edad, sexo, raza (para valores de referencia)

• Sentar al paciente con la espalda vertical y ambos pies apoyados en el suelo. Los valores de FEV1 (Volumen Máximo Espirado en el primer segundo) y de FVC (Capacidad Vital Forzada: es el volumen de aire expulsado en la espiración forzada en litros) son levemente superiores en posición sentada que en posición de pie. Además la posición sentada es preferible debido a los cambios en la presión sanguínea que se producen durante la medición del FEV1 y la FVC, los cuales pueden causar sensación de vértigo o incluso pérdida de conciencia en casos extremos.

• Explicar el test.

• Repetir, si es necesario, el test hasta 3 veces.

• Vigilar de manera especial que el esfuerzo haya sido máximo.

Prueba broncodilatadora: Consiste en la repetición de la espirometría forzada a los 15 minutos de haber administrado un fármaco beta-2 adrenérgico, de corta duración, inhalado y a dosis terapéuticas.

Clasificación de la EPOC. La clasificación clínica diferencia dos formas de presentación:

• EPOC Tipo A, donde predomina el enfisema, el paciente tiene aspecto rosado, está asténico, tiene el tórax en tonel y escasa expectoración, denominados “sopladores rosados”.

• EPOC Tipo B, cuando predomina la bronquitis crónica, el paciente tiene aspecto azulado, es obeso y presenta abundante expectoración, denominado: “azules abotargados”.

Como la mayoría de pacientes presentan características mixtas, se utiliza más frecuentemente la clasificación según la gravedad y/o estado del paciente: Estadío I, II ó III (de menor a mayor gravedad)

3. TRATAMIENTO.

El objetivo del tratamiento debe ir encaminado, en la medida de lo posible, a mejorar la función pulmonar y la calidad de vida: una correcta intervención terapéutica, con el consejo antitabaco como aspecto más importante, puede minimizar la progresión de la enfermedad. Son recomendables las siguientes medidas:

• Abandono del tabaco. Dejar de fumar es prioritario para el paciente con EPOC. Es la medida terapéutica más importante en todos los grados de la enfermedad.

• Fomentar el ejercicio físico y ejercicios respiratorios (rehabilitación pulmonar)

• Aconsejar una dieta equilibrada y mantener un peso adecuado.

• Evitar el consumo de alcohol.

• Vacuna antigripal y vacuna antineumocócica. Para evitar complicaciones.

• Oxigenoterapia: aumenta la supervivencia y mejora la calidad vida. Utilizar al menos 15 h/día incluido sueño.

• El tratamiento farmacológico de la EPOC pretende aliviar los síntomas, mantener y en ocasiones mejorar la función pulmonar y disminuir la frecuencia de exacerbaciones. Los fármacos más utilizados son los broncodilatadores, adrenérgicos, anticolinergicos, metilxantina (teofilina), corticoides y mucolíticos. Se utilizarán con precaución los fármacos depresores del centro respiratorio.

Los antibióticos se utilizan durante los períodos de empeoramiento de los síntomas, ya que las infecciones pueden a menudo empeorar la EPOC. En algunos casos, se puede necesitar la intubación o la ventilación crónica no invasiva, con bajo flujo de oxígeno. En casos más graves, puede estar indicado el trasplante de pulmón.

Patologías que pueden acompañan a la EPOC:

• Asma.

• Insuficiencia cardiaca.

• Neoplasias.

• Tuberculosis.

• Fibrosis pulmonar: Es la cicatrización o engrosamiento de los tejidos pulmonares profundos sin una causa conocida.

   

Complicaciones. Las más importantes son:

• Insuficiencia respiratoria crónica. Se define por la existencia, de forma mantenida, de una hipoxemia arterial (PaO2 inferior a 60 mmHg) con o sin hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg), a pesar de un tratamiento correcto. La causa más frecuente es la alteración de la relación ventilación/perfusión.

• Cor pulmonale. Es la dilatación y/o hipertrofia del ventrículo derecho secundaria a una sobrecarga debida a enfermedades pulmonares, y cuyo denominador común es la HTP (definida como el aumento de la presión en la arteria pulmonar). La presencia de insuficiencia cardiaca no es suficiente para el diagnóstico, aunque en muchas ocasiones su existencia hace pensar en esta complicación. El diagnóstico de cor pulmonale se basa en la clínica, la exploración física, la radiología, el ECG y la ecocardiografía.

4. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.

Educación para la Salud.

• Abandonar el hábito del tabaco. Utilización de técnicas (individuales y colectivas), terapias y cursos para dejar de fumar.

• Evitar la polución atmosférica.

• Prevenir las complicaciones, tratando prontamente las bronquitis agudas.

• Corregir defectos respiratorios altos (sinusitis)

• Evitar la obesidad.

• Practicar ejercicio físico prudente.

• Evitar el frío.

• En invierno, buscar ambientes caldeados y con suficiente humedad.

• Conveniencia de vacunación antigripal y antineumococica.

• Posible uso de las vitaminas A y E como protectoras de la mucosa respiratoria y la vitamina C como anti infecciosa en general.

• Realización y enseñanza de técnicas de respiración.

• Fisioterapia respiratoria.

• Aprendizaje del uso y manejo de inhaladores y cámaras de expansión.

Fisioterapia respiratoria.

Con ella se pretende conseguir el máximo aprovechamiento de la reserva respiratoria, para mantener el máximo bienestar posible dentro de la limitación impuesta por el trastorno pulmonar.

a) Drenaje bronquial: indicado en los pacientes que presentan con hipersecreción y se aplican para liberar las vías aéreas de secreciones, con la finalidad de disminuir las resistencias bronquiales y el trabajo respiratorio, y mejorar el intercambio gaseoso. Las técnicas a utilizar son:

1. Drenaje postural: consiste en una serie de posturas encaminadas a facilitar, por medio de la gravedad, el drenaje de las secreciones de cada uno de los segmentos y lóbulos pulmonares.

2. Clapping (percusión) y vibraciones: se emplean asociadas al drenaje postural; el clapping es el golpeteo rítmico con las manos ahuecadas en forma de copa, sobre la parte del tórax donde se halla el segmento pulmonar afecto. Las vibraciones son compresiones intermitentes y rápidas sobre la pared torácica, efectuadas durante la espiración. Con estas maniobras se crea una onda de energía que se transmite a través de la pared torácica, provocando el desprendimiento del moco adherido a la pared bronquial.

3. Educación para conseguir una tos eficaz: consiste en enseñar a toser después de una inspiración profunda, durante la espiración, haciendo 2 ó 3 pausas entre los golpes de tos. Es la técnica más importante de drenaje bronquial.

Estas técnicas deben enseñarse al enfermo y sus familiares, especificando que deben realizarse 2 veces al día y especialmente en las sobreinfecciones. El tiempo de duración del adiestramiento se fijará en función de la facilidad de aprendizaje del paciente. Posteriormente se realizarán controles para recordar los ejercicios, consultar dudas y motivar al enfermo y sus familiares.

b) Entrenamiento respiratorio: indicado en los pacientes con limitación moderada y moderada-severa, sin hipersecreción; pretende proporcionar un patrón ventilatorio permanente:

• Ejercicios para conseguir una ventilación fundamentalmente diafragmática, a baja frecuencia y con un volumen corriente elevado. La técnica es la siguiente: se coloca al paciente en decúbito supino en el máximo estado de relajación posible, se le instruye para que realice una inspiración profunda, tratando de llevar el aire hacia el abdomen (respiración diafragmática) y a continuación una espiración lenta con los labios fruncidos, oponiendo resistencia a la salida de aire. Cuando el paciente ya sabe hacer el ejercicio, se pueden poner 4-5 kg. de peso sobre el abdomen para realizarlo contra resistencia. Estos ejercicios deben realizarse al menos una vez al día.

• Entrenamiento físico general, como por ejemplo, subir escaleras, caminar durante 10 minutos, etc., lo cual aumentará la resistencia física, incrementará el consumo máximo de oxígeno y mejorará la destreza en la realización de las actividades habituales del paciente.

• Entrenamiento de los músculos respiratorios, cuya técnica consiste en realizar una respiración contra resistencia inspiratoria, por ejemplo, hinchando un globo repetidamente o subiendo bolas.

Oxigenoterapia.

Objetivo: PaO2 > 60 mmHg y Saturación O2 > 90%.

Beneficios:

• Incrementa la supervivencia.

• Disminuye la presión arteria pulmonar.

• Mejora la insuficiencia cardiaca.

• Mejora las funciones neuropsiquicas.

• Disminuye el número de ingresos hospitalarios.

• Mejora la calidad de vida.

Formas de administración:

• Gafas nasales. Tienen la ventajas que permiten comer, toser, hablar, y continuar recibiendo oxigeno. Se deben limpiar y esterilizar cada día.

• Mascarilla. Tiene la ventaja que permite administrar mayores concentraciones de oxigeno y el inconveniente de tener peor tolerancia y precio más elevado.

• Catéter transtraqueal.

La administración de oxígeno se deberá realizar durante un mínimo de 15 horas al día, incluido las horas del sueño.

Normas de seguridad:

Debe enseñarse al paciente y a sus familiares las normas de seguridad de la oxigenoterapia: mantener la fuente de oxígeno alejada de estufas, llamas o sustancias inflamables, evitar fumar en la habitación donde esté ubicada, no utilizar lubricantes en los dispositivos mecánicos de la fuente de oxígeno, ni accesorios no autorizados, etc.

Inhaladores.

La vía inhalatoria es de elección para la administración de la mayoría de los fármacos ya que al aplicarlos directamente a las vías aéreas se logra, con dosis más bajas, el mismo efecto terapéutico y menos efectos secundarios que utilizando otras vías.

Tabla de diferencias entre la administración de medicación por Vía Oral y Vía Inhalatoria (Fuente Conselleria de Sanitat)

	VÍA ORAL:	VÍA INHALADA:
Dosis	Elevada	Baja
Inicio de acción	Lento	Rápido
Distribución	Sistémica	Local
Técnica administración	Fácil	Precisa adiestramiento
Efectos adversos	Frecuentes	Escasos

La vía inhalatoria requiere un correcto adiestramiento, aspecto básico de la educación sanitaria del paciente. Para ello es preciso explicar al paciente las ventajas de la misma, enseñar la técnica en las consultas y comprobar de forma periódica que se utiliza adecuadamente.

SISTEMAS DE INHALACIÓN.

INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP). Es un dispositivo para la administración de fármacos en aerosol, que emite una dosis fija de fármaco en cada presurización. Las preparaciones farmacológicas se encuentran en forma de polvo micronizado disuelto o suspendido en uno o varios propelentes y aditivos.

Instrucciones de uso para ICP.

1. Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.

2. Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical (en forma de “L”) y agitar suavemente para homogeneizar la solución, sujetándolo entre los dedos índice (arriba) y pulgar (abajo)

3. Efectuar una espiración completa, colocar el inhalador en la boca, sellando la salida del aerosol con los labios.

4. Inspirar lentamente por la boca evitando que la lengua interfiera la salida del medicamento.

5. Una vez iniciada la inspiración, presionar el aerosol (una sola vez) mientras se sigue inspirando profundamente. Es muy importante realizar la pulsación del inhalador después de haber iniciado la inspiración.

6. Retirar el inhalador de la boca, mantener la inspiración durante diez segundos para facilitar la sedimentación del fármaco en el árbol bronquial y expulsar el aire lentamente.

7. Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar un mínimo de treinta segundos entre cada inhalación.

8. Tapar el inhalador y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones.

ICP ACTIVADO POR ASPIRACIÓN. Para intentar mejorar la difícil coordinación entre la pulsación y la inspiración de los ICP convencionales.

Instrucciones de uso para ICP activados por aspiración.

• Ponerse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.

• Quitar la tapa y poner el Autohaler® en posición vertical.

• Agitarlo y levantar la palanca.

• Efectuar una espiración completa y acoplar la boquilla entre los labios.

• Inspirar lenta y sostenidamente, teniendo cuidado de no tapar con la mano la rejilla inferior.

• Mantener durante diez segundos la inspiración y espirar lentamente.

• Bajar la palanca, tapar el Autohaler y enjuagar la boca.

ICP CON CÁMARA DE INHALACIÓN. Son dispositivos diseñados para mejorar el rendimiento de los ICP. Las más recomendables tienen un volumen de aproximadamente 750 ml. y disponen de una válvula unidireccional que se abre con la inspiración, permitiendo el paso de las partículas pequeñas del fármaco que están en suspensión en su interior. Las partículas más grandes que se depositarían en la orofaringe y en las vías aéreas superiores impactan en las paredes de la cámara. Para lactantes y niños pequeños existen cámaras de menor volumen con mascarilla facial y con 2 válvulas para flujos bajos.

Instrucciones de uso de las cámaras de inhalación.

• Colocarse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica y destapar el inhalador y agitarlo.

• Acoplar el inhalador en el orificio de la cámara en posición vertical (en forma de “L”) y realizar una espiración completa.

• Ajustar los labios a la boquilla de la cámara, efectuar una pulsación e inspirar lenta y profundamente.

• Retirar la cámara de la boca, aguantar la inspiración durante diez segundos y expulsar el aire lentamente.

• Si se precisa más de una dosis del mismo fármaco se admite realizar dos o tres pulsaciones para una misma inhalación.

• Retirar el ICP, taparlo y enjuagar la boca al finalizar la inhalación.

• Las cámaras deben limpiarse periódicamente con agua y jabón.

INHALADORES DE POLVO SECO. Permiten administrar dosis individuales de fármaco en forma de polvo seco contenido en cápsulas que deben perforarse para su inhalación. Necesitan ser cargados dosis a dosis y en algunos sistemas es difícil la perforación de la cápsula, pero normalmente, en adultos, el sistema resulta sencillo y bien aceptado por los pacientes.

Instrucciones de uso para el sistema de unidosis de polvo seco.

• Ponerse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.

• Abrir el sistema de inhalación y colocarlo en posición vertical.

• Introducir una cápsula.

• Cerrar el sistema de inhalación.

• Apretar varias veces el perforador.

• Espirar profundamente manteniendo el sistema alejado de la boca.

• Colocar la boquilla entre los labios e inspirar profunda y sostenidamente.

• Limpiar el sistema, tapar el inhalador y enjuagar la boca.

NEBULIZADORES. Son aparatos que producen una nube de pequeñas microgotas que contienen el fármaco que es inhalado a través de una máscara o de una pieza bucal. Su prescripción domiciliaria no está indicada ya que su uso por parte de algunos enfermos puede aumentar las expectativas de resolver las crisis y retrasar la solicitud de ayuda médica, además de su coste más elevado que otros sistemas.

Elección del sistema de inhalación. Todos los sistemas son eficaces si se utilizan correctamente. Para escoger uno de ellos se debe tener en cuenta las características de cada inhalador, con sus ventajas e inconvenientes y las características del paciente. Es importante que el paciente participe en la elección del sistema cuando ello sea posible, teniendo en cuenta sus habilidades, sus conocimientos previos, su actividad cotidiana y su preferencia estética. Esta colaboración puede ayudar a la autoresponsabilización y cumplimiento del tratamiento.

5. BIBLIOGRAFÍA.

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía de Actuación Clínica en A. P. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana. 2003.

• Plan de salud de la Comunidad Valenciana 2005-2009. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana.

• Principios de Medicina Interna. Harrison 19 Ed. Edición Digital. 2016.

• Guía de Actuación de Enfermería: Manual de Procedimientos. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 2007.

• Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Manual de Atención Primaria. Organización y pautas de actuación en la consulta. Doyma. Barcelona. 2014.

• Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de Salud en Atención Primaria. Guías Clínicas, Guías de Práctica de la Salud y Guías Terapéuticas. 2016.