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Apuntes: 

PROGRAMA  DE  SALUD  EN  LA  HIPERTENSIÓN  ARTERIAL

Profesor: Nicanor Aniorte Hernández.

PROGRAMA DE SALUD EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sumario de Contenido:

1. Hipertensión Arterial.

2. Mecanismos reguladores de la HTA.

3. Tratamiento de la HTA.

4. Crisis hipertensiva.

5. Toma correcta de la presión arterial y errores más frecuentes.

6. Bibliografía.

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

La HTA es uno de los principales factores de riesgo de la cardiopatía isquémica y el principal factor de riesgo en accidentes cerebrovasculares.

Se estima que su prevalencia en España es del 20-30% y de hasta el 50% en los mayores de 65 años.

En la actualidad se considera que un individuo es hipertenso si presenta unas cifras de Presión Arterial Sistólica (PAS) superior o igual a 140 mmHg. y/o una Presión Arterial Diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mmHg. (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996). Para el diagnóstico de la HTA se recomienda, como mínimo, medir en 3 ocasiones repartidas durante un período de tiempo de 2 semanas a 3 meses, tomando la presión arterial en cada visita como mínimo 2 veces, separadas en más de 1 minuto.

 

2. MECANISMOS REGULADORES DE LA HTA.

 

1. Mecanismos cardiovasculares. La Presión Arterial (PA) es la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de los vasos sanguíneos, y debe ser adecuada para mantener la perfusión tisular durante la actividad y el reposo. La PA depende primariamente del Gasto cardiaco (GC) y la Resistencia Vascular Periférica (RVP). PA = GC x RVP

  • GC: es el volumen de sangre expulsado cada minuto por el ventrículo izquierdo hacia la aorta.

  • RVP: es la fuerza que se opone al movimiento de la sangre dentro de los vasos sanguíneos.

La PA es el resultado de la relación existente entre la actividad del corazón como bomba, la capacidad del sistema vascular y el volumen de sangre. El radio de las arterias pequeñas y las arteriolas, así como la elasticidad de las paredes de la arteria, constituye el factor principal que determina la resistencia vascular. Un cambio en el radio de las arterias crea una modificación mayor de la RVP. Si la RVP aumenta y el GC permanece constante, aumentará la PA.

 

2. Mecanismos neuronales.

  • Barorreceptores: son terminaciones nerviosas sensibles a la distensión de la pared de los vasos sanguíneos, es decir, son receptores de presión. Se encuentran localizados en gran abundancia en las paredes de la arteria carótida interna y en la pared del seno aórtico. Cuando las paredes de estos vasos se distienden como respuesta a un mayor volumen sanguíneo, los barorreceptores envían una señal al SNC para inhibir el centro vasoconstrictor del bulbo raquídeo y para estimular el centro vagal, esto produce vasodilatación periférica, disminución de la FC y como consecuencia disminución de la PA. Cuando los barorreceptores detectan disminución del volumen sanguíneo actúan de forma contraria aumentando la PA.

  • Quimiorreceptores: son terminaciones nerviosas localizadas principalmente en las paredes de la arteria carótida y aorta, sensibles a la disminución de la concentración de oxigeno en la sangre, que estimulan el sistema nervioso simpático e inhiben la actividad del parasimpático causando un aumento reflejo de la PA.

 

3. Mecanismos hormonales: intervienen tanto para incrementar como para disminuir la PA, actúan produciendo vasoconstricción, vasodilatación y/o alteración del volumen sanguíneo.

  • La adrenalina y noradrenalina (también llamadas epinefrina y norepinefrina) son secretadas por las glándulas suprarrenales, logran su efecto estimulando los receptores alfa y beta del sistema nervioso simpático a través de la musculatura vascular. La estimulación alfa produce vasoconstricción y la beta vasodilatación.

  • Renina: es secretada por las células yuxtaglomerulares del riñón como respuesta a la carencia del sodio o al bajo volumen sanguíneo. Actúa a nivel del pulmón convirtiendo la Angiotensina en Angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor. Adicionalmente, estas hormonas estimulan la producción de aldosterona, lo que disminuye el fluido urinario y la pérdida de electrolitos en el cuerpo.

  • Hormona diurética: secretada por el hipotálamo como respuesta a la disminución de la PA. Actúa en los túbulos renales para promover la retención de agua que a su vez aumenta el volumen plasmático aumentando así la PA.


2. CLASIFICACIÓN DE LA HTA.

 

Según la etiología, la HTA se clasifica en:

  • Esencial. Representa el 95% de los casos y no tiene causa orgánica conocida. Se acepta que en su génesis intervienen factores genéticos y ambientales, principalmente dietéticos y psicosociales (estrés).

  • Secundaria. Representa el 5% de los casos y es consecuencia directa, de la alteración de un órgano o sistema (Renal, Vasculorrenal, Endocrina, Coartación de Aorta, Medicamentosa,…). Es más frecuente en niños y adolescentes.

Según su severidad, la HTA se clasifica en:

 

 

PAS

PAD

Normal

<140

<90

Grado 1 (leve)

140-159

90-99

Grado 2 (moderada)

160-179

100-109

Grado 3 (grave)

>180

>110

 

Pronóstico. Para cuantificar el pronóstico hay que combinar el grado o estadío de gravedad, con la presencia de factores de riesgo asociados (glucemia, colesterolemia, tabaquismo,...), los trastornos clínicos asociados y la lesión de órganos diana (corazón, ojos, cerebro, extremidades inferiores y riñón).

 

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PARA CUANTIFICAR EL PRONÓSTICO.

Guía de Actuación Clínica en A. P. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana.

OTROS FACTORES DE RIESGO Y ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Grado 1 (hipertensión ligera)

PAS 140-159 ó

PAD 90-99

Grado 2 (hipertensión moderada)

PAS 160-179 ó

PAD 100-109

Grado 3 (hipertensión grave)

PAS ≥180 ó PAD ≥110

I. Ausencia de otros factores de riesgo

RIESGO BAJO

RIESGO MEDIO

RIESGO ALTO

II. 1 ó 2 factores de riesgo

RIESGO MEDIO

RIESGO MEDIO

RIESGO MUY ALTO

III. 3 o más factores de riesgo o LOD o diabetes

RIESGO ALTO

RIESGO ALTO

RIESGO MUY ALTO

IV. TCA

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

LOD: Lesión en órganos diana.

TCA: Trastornos clínicos asociados.

 

3. TRATAMIENTO DE LA HTA.

Se basa en el control de los siguientes parámetros:

  • Medidas higiénico-sanitarias:

    • Disminución ingesta Na dieta.

    • Control o reducción peso.

    • Aumento actividad física.

    • Limitar consumo alcohol.

    • Abandono del tabaco.

  • Educación para la Salud.

  • Tratamiento farmacológico (6 familias):

    • Diuréticos.

    • Betabloqueantes.

    • Calcioantagonistas.

    • Bloqueantes angiotensina II.

    • Bloqueantes alfa 1 adrenérgicos.

    • Inhibidores angiotensina II.

 

Medidas higiénico-dietéticas en la HTA. Por sí solas son capaces de controlar una proporción importante de hipertensos leves; aplicada en hipertensos moderados y graves permiten utilizar menos fármacos y con menos dosis. Las medidas más importantes son:

  • Disminución de la ingesta de sal. Se aconseja un consumo de sal inferior a 4 gr/día, lo cual se consigue evitando su adición a los alimentos cocinados y no ingiriendo alimentos excesivamente salados o precocinados. Tendremos en cuenta que la dieta sin sal es de difícil aceptación al eliminar el sabor salado, culturalmente muy arraigado e incorporado en nuestra gastronomía, por ello y en su sustitución se aconsejará la utilización de otros condimentos como son el limón, vinagre, hierbas aromáticas.... También podemos utilizar las cocciones que guarden más el sabor de los alimentos como es la cocción al vapor.

  • Control y reducción de peso en los obesos. La prevalencia de HTA entre los obesos es tres o cuatro veces superior que en el resto de población, por lo que se incrementa considerablemente el riesgo cardiovascular.

  • Aumento de la actividad física. Se recomienda la práctica de ejercicio físico aerobio regular. El ejercicio físico es beneficioso porque permite perder peso, disminuye la grasa corporal y es una de las mejores estrategias para enfrentarse al estrés.

  • Reducción del consumo de alcohol. El consumo alcohol aumenta la TA, dificulta la adherencia al tratamiento y es causa de fracasos terapéuticos. No está totalmente claro el mecanismo de acción sobre la T.A. se ha sugerido como posibles explicaciones el aumento del gasto cardiaco, la mayor secreción de cortisol, elevación de los niveles de Ca intracelular, la vasoconstricción renal y los espasmos cerebro vasculares. La ingesta de alcohol no debe ser superior a 40 g. día (225 ml de vino ó 650 ml de cerveza). Para calcular los gramos de alcohol utilizaremos la siguiente fórmula: gr. OL= º bebida x ml x 0,8 / 100 (El 0,8 es una constante y corresponde a la densidad del alcohol)

  • Abandono del hábito tabaquico: la relación entre tabaco e hipertensión sigue sin estar totalmente clara, se piensa que el efecto negativo en la HTA es debido a la vasoconstricción producida por la nicotina.

 

Educación para la Salud en la HTA.

Además de las medidas higiénico-dietéticas destinadas a modificar los hábitos y estilos de vida que empeoran el perfil de riesgo cardiovascular, es necesario que los contenidos educativos incluyan otros puntos:

  • Conocimientos sobre la hipertensión arterial: cifras tensiónales y su valoración, crisis hipertensivas y su manejo inmediato, afectación de órganos diana,...

  • Concepto de riesgo cardiovascular y valoración integral de la HTA junto con otros riesgos; puede ser útil la evaluación periódica mediante escalas de riesgo cardiovascular, que muestran al paciente la mejoría en términos de variación de la probabilidad de desarrollo de una enfermedad cardio-vascular.

  • Modificación estilo de vida.

  • Cumplimiento terapéutico y adherencia al tratamiento, tanto higiénico-dietético, como farmacológico.

  • En cuanto a la metodología educativa, además de la consulta de enfermería individual con contenidos educativos, se pueden emplear otras estrategias:

    • Grupo familiar, útil especialmente en casos en los que el paciente no tiene autonomía para realizar una dieta específica u otra medida higiénico-dietética, o precisa apoyo familiar para cambiar un hábito de riesgo.

    • Grupo de pacientes hipertensos o de pacientes con riesgo cardiovascular elevado, útil como grupos de autoayuda para fomentar hábitos saludables y monitorizar seguimientos en el cambio de estilos de vida.

  • Apoyo familiar y del entorno.

    Tratamiento farmacológico: Hay disponibles 6 familias de fármacos, siendo la primera de ellas, los diuréticos, una de las más importantes. Será función de la Enfermería incidir en la importancia y necesidad de la toma correcta de la medicación.

 

Seguimiento.

Preventivamente se recomienda la medición de la PA al menos una vez hasta los 14 años; desde los 14 hasta los 40 años se deberá tomar la PA cada 4-5 años; y a partir de los 50 años se deberá determinar la PA al menos una vez cada dos años (Fuente: Conselleria de Sanidad, Generalitat Valenciana)

En la HTA la periodicidad del seguimiento debe ser individualizado, según medicación, patologías asociadas, seguimiento terapéutico y la presencia de otros factores de riesgo.

El control debe realizarse por Enfermería, con una consulta al menos cada 3-6 meses, con contenidos de educación para la salud y control de los parámetros para el seguimiento y una visita médica mínima anual.

Se considera población de riesgo cuando en la mediciones de PA se obtienen cifras superiores a 160 y/o 90 mmHg, hay antecedentes familiares de cardiopatía isquémica o ACV en menores de 55 años, obesidad con IMC superior a 30, diabetes, antecedentes familiares en primer grado de HTA o dislipemia.


4. CRISIS HIPERTENSIVA.

 

Emergencia hipertensiva: Situaciones poco frecuentes que requieren una reducción inmediata de la TA (no necesariamente a niveles normales), para prevenir o limitar las lesiones de órganos diana. Son ejemplos, la encefalopatía hipertensiva, la hemorragia intracraneal, ángor inestable, IAM, Insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo con edema pulmonar, resección de aneurisma aórtico o eclampsia. El objetivo del tratamiento es reducir la TA en no más de un 25% (en un plazo máximo de 2 horas), y luego hacia 160/100 mmHg. (desde 2 a 6 horas), evitando un excesivo descenso de la TA, que pueda provocar una isquemia renal, coronaria o cerebral.

 

Urgencia hipertensiva: Situaciones en la que es aconsejable reducir la TA en un lapso de pocas horas. Incluye niveles superiores de hipertensión en grado 3, hipertensión con edema de disco óptico, complicaciones progresivas de órganos diana e hipertensión preoperatoria grave.

 

HTA refractaria o persistente: Es la HTA que no se consigue controlar con una pauta que comprenda al menos tres fármacos con dosis adecuadas (casi máxima), siendo uno de ellos un diurético, con una observancia correcta. Las causas más frecuentes de resistencia al tratamiento son: incumplimiento terapéutico, interacciones farmacológicas, medicación inapropiada, obesidad severa, causa secundaria no sospechada, falta de modificación del estilo de vida (sobretodo por exceso de sal y consumo de alcohol), pseudohipertensión en ancianos, HTA de bata blanca y manguitos inadecuados.

 

HTA acelerada/maligna: Es la coexistencia de cifras elevadas de PA con hemorragias y exudado en fondo de ojo, con edemas de papila (aumento de la presión intracraneal).

 

Derivación interconsulta. La Conselleria de Sanidad indica que se realizará derivación de atención primaria a especializada, cuando se presente alguna de las siguientes situaciones:

  • HTA maligna o acelerada.

  • Emergencia hipertensiva.

  • Urgencias hipertensivas que no ceden con tratamiento correcto.

  • Sospecha de una HTA secundaria a otra patología.

  • HTA mantenida y edad inferior a 30 años.

  • HTA refractaria.

  • Agravamiento progresivo de las cifras de PA, a pesar de un tratamiento correcto.

  • Constatación de una HTA grave de aparición súbita.

  • HTA con complicaciones orgánicas.

  • HTA prequirúrgica.


HTA en situaciones especiales.

  • HTA infancia – adolescencia: Descartar causas secundarias y educación higiénico – dietéticas.

  • HTA en ancianos mayores de 80 años: Tratamiento farmacológico sólo si HTA grave o muy grave y tras la valoración del riesgo beneficio.

  • HTA insuficiencia renal: Evitar diuréticos.

  • HTA embarazo:

    • Preclampsia es la hipertensión en el embarazo acompañada de proteinuria y edemas, con anormalidades de coagulación y de las funciones renal y hepática, que puede evolucionar a una fase convulsiva, la eclampsia.

    • Eclampsia es la presencia de convulsiones (aumento excesivo de la actividad eléctrica cerebral) con dolores musculares, dolores de cabeza y estomago, agitación y pérdida de conocimiento, que aparece después de la 20 semana de embarazo. Se acompaña de aumento de peso, aumento TA y proteinuria. Puede ocasionar la muerte, se produce un fallo multiorgánico y CID (Coagulación Intravascular Diseminada). Suele ser necesario interrumpir el embarazo tempranamente.

 

5. TOMA CORRECTA DE LA PRESIÓN ARTERIAL Y ERRORES MÁS FRECUENTES.

 

Manguito: Será de tamaño adecuado según el brazo, lo normal es que su medida sea de 12X23 cm., pero en obesos debe de ser de 15X31 cm. o de 15X39 cm. La longitud de la cámara deberá rodear el brazo (al menos un 80%) y la anchura debe ser del 40% al 50% de la circunferencia del brazo. En los niños se utilizarán manguitos pediátricos. Sí el manguito es demasiado estrecho y corto, dará cifras más elevadas; sí es muy ancho y largo, dará cifras erróneamente bajas.

Esfingmomanómetro: el más aconsejable es el de mercurio, pero puede utilizarse también un aparato electrónico validado. El sistema de inflado deberá ser capaz de provocar una presión superior al menos en 30 mmHg. por encima de la PAS.

Paciente: Permanecerá sentado con la espalda apoyada y los brazos sujetos y levantados a la altura del corazón, en un lugar tranquilo y silencioso, con una temperatura alrededor de los 20ºC. No fumará, ni tomará café en los 30 minutos anteriores a la medición, no habrá hecho ejercicios una hora antes y no habrá comido recientemente. No debe tener la vejiga urinaria llena.

Técnica: Colocar el manguito del esfingmomanómetro a la altura del corazón, sea cual sea la posición del paciente y la medición comenzará a los 5 minutos de estar en reposo. El fonendoscopio se apoyará sobre la arteria braquial y se inflará el manguito hasta 200 mmHg, para desinflar a un ritmo de 3 mmHg por segundo o por latido cardiaco. Se utiliza la primera aparición de sonido (fase I de Korotkoff), para definir la TAS, y su desaparición (fase V) para la diastólica.

Se determinará la presión arterial en bipedestación en ancianos, diabéticos, y trastornos en los que es frecuente la hipotensión ortostática.

Tomar la presión arterial en ambos brazos en la primera visita, sí existen indicios de enfermedad vascular periférica.

Realizar al menos 2 medidas por visita separadas más de un minuto. Considerar como tensión arterial de la visita, la media de las 2 últimas.

 

Errores más frecuentes en la medición de la PA.

  • Falta de calibración.

  • Tamaño inadecuado del manguito.

  • Vacío auscultatorio. Se debe a un insuflado insuficiente del manguito, se confunde la fase I con la II. Se presenta en pacientes con HTA severa y ancianos. Escucharemos un primer sonido abrupto y fuerte (fase I de Korotkoff) tras lo que dejamos de oír todo tipo de ruidos, para más tarde en plena fase II, reanudarse los ruidos. Podemos cometer el error de definir valores PAS entre 30-40 mm Hg inferiores a los reales. - Solución: insuflar el manguito 30 mmHg por encima de la TAS esperada.

  • Pseudohipertensión. Debido a la rigidez de las arterias, es un fenómeno frecuente en ancianos debido a la arteriosclerosis y calcificación de las paredes de las arterias, produce PAS elevada (al ser arterias difícilmente comprimibles por el manguito) - Solución: Maniobra de Osler (por palpación).

  • Hipertensión postural. Este cuadro puede ser sintomático con sensación de debilidad, inestabilidad, mareos, acúfenos y síndrome adrenérgico.

  • Arritmias: En los pacientes con arritmias cardiacas, es recomendable obtener entre 3 y 5 tomas de TA y calcular la media de todas ellas.

6. BIBLIOGRAFÍA.

  • Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de Salud en Atención Primaria. Guías Clínicas, Guías de Práctica de la Salud y Guías Terapéuticas. 2016.

  • Principios de Medicina Interna. Harrison 19 Ed. Edición Digital. 2016.

  • Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Manual de Atención Primaria. Organización y pautas de actuación en la consulta. Doyma. Barcelona. 2014.

  • Protocolos Hipertensión Arterial. Sociedad Española de Medicina Interna SEMI. Ed. Elsevier Doyma. 2009.

  • Hipertensión Arterial. Guía de Actuación Clínica en A. P. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana. 2003.

  • Plan de salud de la Comunidad Valenciana 2005-2009. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana.

  • Guía de Actuación de Enfermería: Manual de Procedimientos. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 2007.


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Última modificación: 16 de diciembre de 2016
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