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Apuntes: 

CUIDADOS A PACIENTES CRÓNICOS.

Profesora: Rosa Poveda Salvá.

GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CRÓNICO.

Contenido:
1. Concepto de cronicidad.
2. Características de las enfermedades crónicas.
3. Epidemiología de las enfermedades crónicas.
4. Clasificación de las enfermedades crónicas.

1. CONCEPTO DE CRONICIDAD.

A lo largo de la historia, y hasta los años 70 de este siglo las enfermedades infectocontagiosas han sido las más importantes a nivel de morbilidad y mortalidad. A partir de la década de los años setenta empieza a ponerse de manifiesto la importancia de las enfermedades de origen no infeccioso.

En este cambio se marcan diferencia entre los países desarrollados y los países subdesarrollados.

En los países desarrollados se produce una gran prevalencia de las enfermedades crónicas y degenerativas, pasando las enfermedades infecciosas a un nivel menor. En los países subdesarrollados las enfermedades infecciosas siguen manteniendo su importancia (25% de su mortalidad). Las enfermedades circulatorias y los tumores son 3 veces menos frecuentes que en los países industrializados.

En España se sigue la tendencia de los países desarrollados, comprobando que las enfermedades crónicas son la primera causa de demanda asistencial en los centros sanitarios.

La enfermedad crónica se define como un " proceso incurable, con una gran carga social tanto desde el punto de vista económico como desde la perspectiva de dependencia social e incapacitación. Tiene una etiología múltiple y con un desarrollo poco predecible".

Otra definición de enfermedad crónica sería "trastorno orgánico funcional que obliga a una modificación del modo de vida del paciente y que es probable que persista durante largo tiempo".

La enfermedad crónica dejada a su evolución natural o con una intervención inadecuada comporta una gran repercusión sobre el estilo de vida del paciente e incluso alto grado de incapacitación.

Sin embargo en la mayoría de estas enfermedades si el paciente desarrolla un buen autocuidado se puede tener una autonomía cotidiana plena. Estas personas pueden tener una situación en la que no se consideran, ni quieren que se les considere, como enfermos.

Se propone la utilización del termino "salud diferenciada". La salud diferenciada es un reto que supone un cambio de actitud para que el paciente crónico llegue a lograr una vida normal. Hay que considerar que más que un enfermo, es una persona que tiene una salud diferente. Después de incorporar algunos cambios en su vida cotidiana solo 2 cosas le diferencian de los no enfermos:
    1. La auto-observación de sus síntomas.
    2. Los controles médicos periódicos.
El paciente tiene que realizar un proceso de adaptación a su enfermedad crónica de modo que haya logrado el máximo de su autonomía posible para su nueva situación. El proceso de adaptación se puede realizar con intervención profesional o sin ella; con amplio apoyo familiar o sin él. Lo deseable es que sea un proceso planificado y con apoyo técnico.

2. CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS.

Hay unas características comunes en las enfermedades crónicas:

1. Padecimiento Incurable: permanente e irreversible con periodos de remisión y recaídas.
2. Multicausalidad o plurietiologia: están asociadas a diversos factores químicos, físicos, ambientales, socioculturales, muchos de ellos relacionados con el modo de vida y el trabajo. En las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, intervienen múltiples causas: tabaco, hipercolesterolemia, hipertensión, estrés, etc.
3. Multiefectividad: un factor de riesgo puede producir múltiples efectos sobre distintos problemas de salud. Por ejemplo, el tabaco puede producir cáncer de pulmón, EPOC, enfermedad cardiovascular.
4. No Contagiosas: no están producidas por agentes microbianos, por lo tanto no pueden transmitiese.
5. Incapacidad Residual: dejan secuelas psicofísicas y, por tanto, disminuyen la calidad de vida.
6. Rehabilitación: requieren entrenamiento especifico del paciente y de su familia para asegurar su cuidado y una estrecha colaboración y supervisión del equipo de cuidados.
7. Importancia Social: determinada por las tasas de mortalidad y la repercusión socioeconómica, incapacidades en la población activa y gasto sanitario que generan.
8. Prevenibles: tanto a nivel primario, mediante la modificación de determinados factores, como a nivel secundario, mediante su detección precoz.
9. Sentimientos de perdida: se generan en el paciente respecto a su vida anterior.

Hay marcadas diferencias entre las enfermedades agudas y las crónicas (TABLA l).
TABLA 1: Diferencias entre las enfermedades agudas y crónicas (Piedrola, Medicina preventiva y salud publica. Editorial Masson-Salvat).

ENFERMEDADES AGUDAS                                 ENFERMEDADES CRÓNICAS

PERIODO INCUBACIÓN CORTO                              LARGO
PREDOMINIO ENFERMED. INFECCIOSAS               NO TRANSMISIBLES
CAUSAS UNICAUSAL                                              MULTIFACTORIAL
FÍSIC0-QUÍMICOS                                                    PSICO-SOCIALES
AGENTES CAUSALES MICROBIOLÓGICOS             SOCIALES, CULTURALES,
DEFINICIÓN DEL CASO FÁCIL                                DIFÍCIL
INVALIDEZ NO INVALIDANTES                               INVALIDANTES

3. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS.

Al inicio del tema se comenta el cambio ocurrido durante nuestro siglo en la incidencia y prevalencia de las enfermedades. Esto se refleja en la variación que han sufrido las causas de muerte a lo largo del siglo. Para ilustrar este marcado cambio operado en las tasas de mortalidad vamos a comparar las causas de muerte en 1900 y 1982 en EE.UU. (TABLA 2).

TABLA 2: Causas de mortalidad en EE.UU. en 1900 Y 1982.

1900                                             1982
1. NEUMONÍA Y GRIPE: 12%        1. CARDIOPATÍAS: 48%
2. TUBERCULOSIS:11%               2. NEOPLASIAS MALIGNAS: 22%
3. DIARREA, ENTERITIS 8%         3. ACCIDENT.  CEREBR. VASC. 8%
4. CARDIOPATÍAS: 8%                 4. ACCIDENTES ADVERSOS: 5% 
5. ORIGEN VASCULAR: 6%          5. EPOC: 3% 
6. NEFRITIS: 5%                           6. NEUMONÍA/ GRIPE: 2,5%
7. ACCIDENTES: 4%                     7. DIABETES MELLITUS: 2%
8. NEOPLASIAS MALIGNAS. 4%   8. SUICIDIO: 1,5%
9. ENFERMED. INFANTILES: 4%  9. HEPATOPATÍA CRÓNICA: 1,5 %
10. DIFTERIA: 2%                        10. ARTERIOSCLEROSIS: 1,3%

En los estudios sobre mortalidad hay grandes variaciones según los grupos de edad y el sexo (TABLA 3).
TABLA 3: Mortalidad española en 1993 según sexo y edad.

HOMBRES 15-24 AÑOS                             MUJERES 15-24 AÑOS

1. ACCIDENTES DE TRAFICO: 37%        1. ACCIDENTES DE TRAFICO: 27%
2. SUICIDIO: 9%                                      2. SUICIDIO: 6%
3. ENVENENAMIENTO: 5%                       3. SIDA-VIH: 4%
4. SIDA-VIH: 4%                                       4. ENF. CEREBROVASCULAR: 3%
5. OTRAS ENF. CORAZÓN: 4%                 5. OTRAS ENF. CORAZÓN: 3%
6. LEUCEMIA: 2%                                     6. ENVENENAMIENTO: 3%
7. AHOGAMIENTO: 2%                             7. CÁNCER HUESO: 2%
8. CAÍDAS ACCIDENTALES: 2%               8. CÁNCER ENCÉFALO: 2%

HOMBRES 25-34 AÑOS             MUJERES 25-34 AÑOS

1. SIDA-VIH: 35%                                      1. SIDA-VIH: 31%
2. ACCIDENTES DE TRAFICO: 13%          2. ACCIDENTES DE TRAFICO. 9%
3. ENVENENAMIENTO: 8%                        3. OTRAS ENF. CORAZÓN: 4%
4. SUICIDIO: 7%                                        4. CÁNCER DE MAMA. 4%
5. OTRAS ENF. CORAZÓN: 4%                   5. SUICIDIO: 4%
6. CIRROSIS: 2%                                        6. ENVENENAMIENTO: 4%
7. ISQUEMIA CARDIACA: 2%                     7. ENF. CEREBROVASCULAR: 4%
8. ENF. CEREBROVASCULAR: 2%              8. LEUCEMIA: 2%

HOMBRES 35-44 AÑOS              MUJERES 35-44 AÑOS

1. SIDA-VIH: 17%                                     1. CÁNCER DE MAMA: 17%
2. ACCIDENTES DE TRAFICO: 9%           2. SIDA-VIH: 7%
3. ISQUEMIA CARDIACA: 7%                   3. ENF. CEREBRO VASCULARES: 5%
4. CÁNCER DE PULMÓN: 6%                    4. OTRAS ENF. CORAZÓN: 4%
5. CIRROSIS: 6%                                      5. ACCIDENTES DE TRAFICO: 4%
6. OTRAS ENF. CORAZÓN: 5%                 6. CÁNCER DE ÚTERO: 4%
7. SUICIDIO: 5%                                       7. CIRROSIS: 4%
8. ENF. CEREBRO VASCULAR: 4%             8. SUICIDIO: 4%
9. CÁNCER DE ESTÓMAGO: 2%                9. CÁNCER DE ESTÓMAGO: 3%
10. CÁNCER BOCA/FARINGE: 2%            10. ISQUEMIA CARDIACA: 3%
11. ENVENENAMIENTO: 2%                      11. CÁNCER DE COLON: 3%
12. CÁNCER DE PULMÓN: 2%                   12. CÁNCER DE OVARIO: 2%

HOMBRES 45-54 AÑOS             MUJERES 45-54 AÑOS

1. CÁNCER DE PULMÓN: 13%              1. CÁNCER DE MAMA: 20%
2. ISQUEMIA CARDIACA: 12%              2. ENF. CEREBRO VASCULAR: 5%
3. CIRROSIS: 7%                                   3. OTRAS ENF. CORAZÓN: 5%
4. OTRAS ENF. CARDIACAS: 5%          4. CÁNCER DE OVARIO: 4%
5. ENF. CEREBRO VASCULAR: 5%         5. CÁNCER DE ÚTERO: 4%
6. ACCIDENTES DE TRÁFICO: 4%        6. ISQUEMIA CARDIACA: 4%
7. CÁNCER BOCA/FARINGE: 4%          7. CÁNCER DE COLON: 4%
8. SIDA-VIH: 4%                                    8. CIRROSIS: 4%
9. CÁNCER DE ESTOMAGO: 3%            9. CÁNCER DE ESTOMAGO: 3%
10. SUICIDIO: 3%                                 10. ACCIDENTES DE TRAFICO: 3%
11. CÁNCER DE LARINGE: 2%              11. CÁNCER DE PULMÓN: 3%
12. CÁNCER DE ESÓFAGO: 2%             12. CÁNCER DE ENCÉFALO: 3%
13. CÁNCER DE COLON: 2%                 13. CÁNCER DE PÁNCREAS: 2%
14. CÁNCER DE HÍGADO: 2%                14. SUICIDIO: 2%

El cáncer en la edad media de la vida tiene un aumento importante. La incidencia es muy variable en función del sexo (TABLA 4)
TABLA 4: Incidencia del cáncer en España según el sexo (1990).

HOMBRES                                             MUJERES

1. PULMÓN: 21%                                     1. MAMA: 20%
2. COLON Y RECTO: 12%                        2. COLON Y RECTO: 14%
3. VEJIGA URINARIA: 10%                      3. CUERPO DE ÚTERO: 7%
4. PRÓSTATA: 8%                                    4. ESTOMAGO: 6%
5. ESTOMAGO: 7%                                   5. CERVIX: 5%
6. BOCA, LABIO, FARINGE:7%                 6. OVARIO: 4%
7. LARINGE: 5%                                        7. LINFOMA DE Hodgkin: 3%
8. RESTO:30%                                           8. RESTO:35%

Para analizar la repercusión de las enfermedades crónicas en el medio hospitalario estudiamos los GRD's más frecuentes en el Hospital de Elda durante el año 1996 (TABLA 5).
TABLA 5.- Grds más frecuentes en el Hospital de Elda. Año 1996.

Nº   GRD   DESCRIPCIÓN                                                                 CASOS       EM

1    373   PARTO VAGINAL SIN DIAGNOST. COMPLICACIÓN         1252        3.7
2    39     INTERVENCIONES CRISTALINO                                        289         3.6
3    14     TRAST. CEREBROVASC. EXCEP. ICTUS TRANSIT.           278         11.5
4    369   TRAST. MENSTR. Y OTROS AP. REPR. FEMENINO            272         2.6
5    88     ENF. PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA                      256         8.6
6    127   INSUFICIENCIA CARDIACA Y SHOCK                               254         9.6
7    371   CESÁREA SIN COMPLICACIONES                                     238         9.5
8    209   PRÓTESIS ART. REINSER. MIEMBRO INF.                         216         9.5
9    381   ABORTO CON LEGRADO 0 HISTEROTOMÍA                      166         3.2
10  167   APENDICECTOMÍA SIN COMPLICACIONES                      155         3.4
11  379   AMENAZA DE ABORTO                                                       145         3.5
12  87     EDEMA PULMONAR/INSUF. RESPIRATORIA                     140         9.8
13  89     NEUMONÍA Y PLEURITIS CON COMPL. >1 7 AÑOS           136         10.6
14  183   OTRAS ENF. DIGESTIVAS >17 AÑOS SIN COMPL.            135         4.8
15  140   ÁNGOR PECTORIS                                                              129         9.9
16  175   HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL SIN COMPL.             120         5.9
17  359   CIRUGÍA ÚTERO/ANEXOS NO NEOPL. SIN COMPL.          114         7.3
18  364   LEGRADO/CONIZACIóN NO NEO MALIGNA S/COMP        109         2.6
19  184   OTRAS ENF. DIGESTIVAS < 17 AÑOS                                 100         4.4
20  389   NEONATO TERMINO CON PROBL. MAYORES                     100         5.0

5. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS.

Las enfermedades crónicas pueden clasificarse de forma muy diversa. Teniendo en cuenta que estas enfermedades presentan unos problemas predominantes que pueden servir como referencia para su clasificación:

1.- Enfermedades que provocan un intenso sentimiento de perdida o amenaza física: las más significativas son:
1.1.- Enfermedades de mal pronostico: oncológicas, SIDA, etc.
1.2.- Enfermedades que provocan gran dependencia: renales.

2.- Enfermedades que conllevan nociones de dolor o mutilación: las más significativas son:
2.1.- Enfermedades que en su evolución causan dolor crónico: artritis reumatoide.
2.2.- Enfermedades que conllevan perdida de la imagen corporal: amputaciones, colostomías.

3.- Enfermedades que precisan para su evolución favorable modificaciones en el estilo de vida: las más significativas son:
3.1.- Enfermedades cardiovasculares: hipertensión, cardiopatías.
3.2.- Enfermedades metabólicas: diabetes, obesidad.
3.3.- Enfermedades respiratorias: EPOC.

V. BIBLIOGRAFÍA.

1.- Novel Martí, G; Lluch Canut, M.T.: Enfermería psico-social. Serie Manuales de Enfermería. Salvat Editores S.A. Barcelona 1991.
2.- Caja López, C; López Pisa, R.M.: Enfermería Comunitaria. Educación Sanitaria. Masson S.A. 1997.
3.- Mazarrasa Alvear, L.; German Bes, C.; Sánchez Moreno, A.: Salud publica y enfermería comunitaria. Volumen l. Mc Graw-Hill-interamericana. Madrid 1996.
4.- Atención Primaria 98. Bases de datos sobre recursos asistenciales, Normativos y de investigación. Jano, Medicina y humanidades. Extra abril 1998. Ediciones Doyma.
5.- Atención Primaria 99. Bases de datos sobre recursos asistenciales, Normativos y de investigación. Jano, medicina y humanidades. Extra mayo 1999. Ediciones Doyma.
6.- Piedrola Gil, G.; Rey Calero, J.; Domínguez Carmona, M.: Medicina Preventiva y Salud Pública. 91 edición. Masson-Salvat. 1994.
7.- Last, J.M.: Salud publica y Medicina preventiva. Biblioteca Enfermería Profesional. Volumen IV. 121 edición. lnteramericana-Mc-Graw-Hill.
8.- Memoria de gestión 1996. Hospital general de Elda. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana.


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Última modificación: 16 de diciembre de 2016
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